输血申请单输血申请单规范书写.docx

临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕产
临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）
签署输血同意书：①是②否（未签原
因：）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）
受血者输血前实验室检测：
ABO血型：
Rh：
血红蛋白：
g/L
HCT：
%
血小板：
×109/L
ALT：
U/L
HbsAg：
Anti-HCV:
Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医生签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年月日时分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）
临床输血申请单书写规范要求及相关要求
输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单
位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市
现有血液成份信息及相关要求告之如下：
血液成份名称
量（规格）
单位
输血目的
去白细胞悬浮红
、2
μ
纠正贫血
细胞
洗涤红细胞
、2
μ
纠正贫血
冰冻解冰去甘油
、2
μ
纠正贫血（针
红细胞（RhD阴
对RhD阴性
性）
患者）
手采血小板
、2
μ
纠血小板减
少症、止血
单采血小板
1、
治疗量
纠血小板减
少症、止血
冷沉淀
、2
μ
主要补充Ⅷ、
ⅩⅢ、纤维蛋
白原、vWD
新鲜冰冻血浆
150、200、100
ml
补充凝血因
子
冰冻血浆
150、200、100
ml
补充稳定凝
血因子
浓缩少白细胞红
、2