新冠肺炎疫情防控信息表
姓名
性别
身份证号
家庭住址
近14日是否出京
出京目的地
近14日健康情况
联系方式
新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺
本人承诺：
1、 本人没有被诊断为确诊
新冠肺炎疫情防控信息表
姓名
性别
身份证号
家庭住址
近14日是否出京
出京目的地
近14日健康情况
联系方式
新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺
本人承诺：
1、 本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例；
2、 本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；
3、 本人没有被集中隔离观察或留观后已解除医学观察；
4、 本人近14天内是否去过国内中高风险地区；是口否口
若是，请说明情况：
5、 本人近14天内是否与国内中高风险地区人员密切接触；是口否口
若是，请说明情况：
6、 本人近14天内是否和境外回国人员有接触；是口否口
若是，请说明情况：
7、 本人当前没有咳嗽、发热、乏力、胸闷等症状；
8、 若有其它情况，请说明：
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，若因信息不符引起疫情传播扩散，
愿承担由此带来的全部责任。
承诺人： 日期：
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