新冠肺炎疫情防控信息表
姓名
性别
身份证号
家庭住址
近14日是否出京
出京目的地
近14日健康情况
联系方式
新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺
本人承诺：
1、本人没有被诊断为确诊病新冠肺炎疫情防控信息表
姓名
性别
身份证号
家庭住址
近14日是否出京
出京目的地
近14日健康情况
联系方式
新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺
本人承诺：
1、本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例；
2、本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；
3、本人没有被集中隔离观察或留观后已解除医学观察；
4、本人近14天内是否去过国内中高风险地区；是口否口
若是，请说明情况:
5、本人近14天内是否与国内中高风险地区人员密切接触；是口否口
若是，请说明情况:
6、本人近14天内是否和境外回国人员有接触；是口否口
若是，请说明情况:
7、本人目前没有咳嗽、发热、乏力、胸闷等症状；
8、若有其它情况，请说明:
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，若因信息不符引起疫情传播扩散,愿承担由此带来的全部责任。
日期:
承诺人:
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