2019年慢病体检填写标准.docx

2019年度慢病周期性体检填写标准
、基本信息:
★注意：所填写的症状、身高、体重、腰围，应于最近一次
SOAP、慢病随访一致或相
近。
二、生活方式:
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30
2019年度慢病周期性体检填写标准
、基本信息:
★注意：所填写的症状、身高、体重、腰围，应于最近一次
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★一定按照患者实际情况填写，并注意与SOAP,慢病随访的逻辑性。“日饮酒量”需填写成折合为白酒的量（啤酒/10、红酒/4、黄酒/5）。
★体育锻炼：指主动锻炼，既有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
★WHO吸烟者定义：一生中连续或累计吸烟6个月或以上。
三、查体:带“钎为选做项，未做请勿勾填。
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★视力填写：五分记录具体数值。
（检查者的脸应在被
★听力：相对安静状态下在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”检查者视线之外）。
★运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几
步，转身、坐下”。
★糖尿病患者“足背动脉”必需触摸并填写。（足背动脉触摸方法：位置在足背中部大足
趾和第二足趾之间内、外踝背侧连线上。先触摸右侧
1分钟，然后两侧对比。双手食指
力量适中，不可太用力）。
★糖尿病、65岁以上老人需进行结核筛查，统一填写在查体“其他”一栏。
四、辅助检查：各社康按照南山区制定的慢病体检辅助检查项目执行。除糖尿病患者血糖外，其余均为选做项，若患者不配合来进行辅助检查，则完成其他项目：症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体（糖尿病患者必须测量血糖）。
五、健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可多选，若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人
基本信息表既往史一栏
★注意：应如健康档案里的既往史保持一致
六、住院情况：填写近一年的的住院情况，应逐项填写。日期填写年月，年
份应写4位。如因慢性疾病记性发作或加重住院/家庭病床，请特别说明
医疗机构应写全称
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七、主要用药情况：填写最近1年的主要用药情况，西药填写化学名及商品
名（如：厄贝沙坦（安博维）），中药填写药品名称或中药汤剂。用法指给药途径：如口服、皮下注射等0用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次
5mg等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或
天，最长不能超过一年。服药依从性是指对次要的依从情况，“规律”为按
医嘱服药，“间断”为未按照医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用次要。非免疫规划预防接种史填写最近1年内接种的疫苗的
名称、接种日期和接种机构。
八、健