农村留守儿童状况调查问卷.doc

农村留守儿童状况调查问卷
 
性别       年龄       年级          监护关系           
 
答题说明：选择题在选定的题号上打“√"号，填空题将结果填在题后的（  )内
 
第一部分   留守儿希望父母多久和你联络一次 ？   A每天　　B一周以内　　
C一周到一个月　　D无所谓
11、是否想念外出打工的父母？A经常想念  B有时想念  C 不想念
12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意
13、你有心理话最想对谁说？ A父亲   B母亲   C临时监护人    D老师   E同学    F朋友（精品文档请下载）
14、和临时监护人说心里话吗？ A常说   B有时说   C不愿说
15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意    B 说一点    C不愿意
16、你最希望和谁住在一起?   A父母    B爷爷奶奶
C兄弟姐妹       D亲戚       E同学朋友     
17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ 
A时常有      B有时有       C没有
18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护      
 B自己胆小怕事   C别人成心挑衅  D其他原因（          ）                      
19、你喜欢班集体吗？A喜欢    B比较喜欢     C不喜欢
20、你内心有压力吗?  A比较大     B一般     C没有
21、你喜欢交朋友吗？A喜欢    B一般    C不喜欢
22、你喜欢和哪种人交往?    A爱和同学交往    
B和不良青少年交往   C不爱交往，孤僻
三、理想：你将来最想干什么？(                                 ）
 
第三部分   留守儿童学习状况
 
一、学习成绩    A 优   B良    C一般     D差
二、学习态度  
1、你喜欢上学吗? A喜欢    C一般    D不喜欢         
2、不喜欢上学的原因是（                            ）
3、父母外出打工对你的学习有什么影响？
A起好作用        B没有影响         C 起坏作用
4、起坏作用表达在：A缺少监视  B因思念父母精力分散   C其他
三、学习满意度
1、对自己目前的学习状况:A满意   B比较满意   C不满意
2、对学习成绩不满意的原因是:  A成绩不理想    B可以更好
C不如别人或未到达父母的期望
3、父母对留守孩子的学习状况：A满意  B比较满意   C不满意
4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（             ）
四、学习上的困难及求助对象
1、你在学习方面遇到的最大的困难是（                    ）
2、家里有人辅导你学习吗?    A有,能全面辅导                  
B有，但是只能辅导一部分内容　　     C没有人　
3、你对他(她）们的辅导满意吗?A满意  B比较满意　D不满意　　
4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？