病案首页规范化填写课件.ppt

关于病案首页规范化填写
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病案首页的重要性
1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；
2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提
供重要数据来源；
3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书未婚；；；；。
应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿
拉伯数字。
（2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。
16、入院途径指患者收治入院治疗的来源
本院急诊、门诊诊疗后入院;
其他医疗机构诊治后转诊入院;
其他途径入院
注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不 能填9其他。
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一、患者基本情况
16、转科科别
（1）有转科，用 “→” 表示转接，写清楚转科科别；
（2）没有转科的情况下转科科别填无。
17、实际住院
（1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，
例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出
院，计住院天数为3天；
（2）入院时间不能大于出院时间。
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二、诊断治疗情况
出院诊断
入院病情
出院情况
疾病编码
主要诊断
对健康危
害最大
花费医疗
资源最多
住院时间
最长
有
临床未确定
情况不明
无
治愈
好转
未愈
死亡
9. 其他
ICD-10
系统自动生成
其他诊断
此次来院
进行治疗,
产生费用
（本次未
做治疗的
可以不填）
有
临床未确定
情况不明
无
治愈
好转
未愈
死亡
9. 其他
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二、诊断治疗情况
1、入院病情
有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确；
临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断；

情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本次出院诊断的诊断条目。
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2、诊断符合情况
需要填写诊断符合的项目：






二、诊断治疗情况
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二、诊断治疗情况
3、“出院情况”

（1）主要诊断填写导致死亡最根本的原因；
例：患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡
导致死亡最根本的原因应为：慢性支气管炎
（2）出院情况一律填写“4”死亡；
（3）离院方式填写“5”死亡；
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三、手术情况
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术
级别
手术及操作名称
手术及操作医师
伤口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
I助
II助
ICD-9-CM-3编码
介于入院日期和出院日期之间
按照手术分类级别正确填写
只要是产生费用的手术操作都应编入首页
必填
按实际情况填写
按实际情况填写
准确的分类手术切口
必填
必填
注：上述信息在手术记录上要填写完整，
否则信息无法提取！
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三、手术情况
1、准确的分类手术切口

不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为1％，清洁-污染切口为7％，污染切口为20％，污秽-感染切口为40％。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要
依据。
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切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
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