《安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》(共5页).doc

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安宁疗护评估表
护理人员护计 □宗教仪式实行 □后事交代 □协助心愿达成 □转介
□其他__________________
协助病人认知：病人： □诊断 □病情与预后 □DNR签署___
家属： □诊断 □病情与预后 □DNR签署___
：
管路放置取舍（□Endotracheal tube □NG tube □Foley □Chest□tube/pigtail　□PEG/Gastrostomy/Jejunostomy □Tracheostomy □other__________________ ）
营养水分取舍：（□TPN □IV fluid blood transfusion □other__________________ ）
药物取舍：（□antibiotics □sedatives □opioids □steroids □other__________________ ）
检查取舍：（□影像检查 □血液检查 □病理切片 □其他__________________ ）
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死亡准备：（□濒死症状评估与护理 □遗体护理 □临终照顾场所________□其他__________________ ）
出院准备：（□本院安宁住院 □本院安宁居家 □本院一般居家 □他院安宁住院 □他院一般居家 □其他________________ ）
安宁共同照护表
姓名： 男□女□
病历号： 年龄：
床号： 身份：□自费
□保健
照顾日期
年 月 日
照顾时间
自□□：□□至□□：□□
问题症状评估
主要症状：病人ECOG： 分（请输入0-4分）
.疼痛强度 分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“99”）
For cancer pain:□acetaminophen □NSAID □tramadol □demerol□codeine□morphine□adjuvant
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□其他_____________________________________________________
Forbreakth pain