儿童入学（入托）健康体检表
姓名
性别
年龄
出生日期
年
月
日
既往病史
1. 先天性心脏病
.
高热惊厥4.
哮喘5.
其
他
儿童入学（入托）健康体检表
姓名
性别
年龄
出生日期
年
月
日
既往病史
1. 先天性心脏病
.
高热惊厥4.
哮喘5.
其
他
过敏史
儿童家长确认签名
体
评
身长
cm
评
皮
重
Kg
价
（高）
价
肤
左
左
左
牙
齿数
体
眼
视
耳
口
力
腔
格
龋
右
右
右
检
齿数
查
头
胸
脊
咽
颅
廓
柱四肢
部
心
肝
外
其
肺
脾
生殖器
他
血红蛋白
肝功检查
辅
（ Hb）
助
检
查
其他
检查结果 医生意见
医生
检查单位：
签名：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
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