儿童入学入托体检表.doc儿童入学（入托）健康体检表
姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日
既往病史 1. 先天性心脏病 2. 癫痫 3. 高热惊厥 4. 哮喘 5. 其他
过敏史 儿童家长确认签名
体重
Kg
评价
身长（高） cm
评价
皮肤
体
左
左
左
牙齿数
格
眼
视力
耳
口腔
检
右
右
右
龋齿数
查
头颅
胸廓
脊柱四
咽部
肢
心肺
肝脾
外生殖
其他
器
辅
血红蛋白（ Hb）
肝功检查
助
检
查
其他
检查结果
医生意见
医生签名：
检查单位：
体检日期：
年
月
日
（检查单位盖章）
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