送检委托单填写范例.docx

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送检委托单
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
工程名称
品种
工程部位
型号规格
等级
v弯曲□化学成份
其它要求
注意事项
1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
送样日期：年月日检测报告编号:
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
钢筋闪光对焊接头
工程名称
焊接方式
闪光对焊
工程部位
规格
©22
钢筋牌号
HRB400
取样数量
6个（3个拉伸，3个弯曲）
取样基数
<300个
样品状态
检测标准
vJGJ/T27-2001vJGJ18-2003
检测项目
"拉伸v弯曲
其它要求
注意事项
1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
送样日期：年月日检测报告编号:
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
产品名称
混凝土泵送剂
工程名称
*****
产品等级
/
工程部位
*****
生产日期
*****
生产厂家
*****
取样数量
>
取样基数
<50t或100t
样品状态
检测标准
vGB8076-2008□GB80772000、口JC4741999、口JC475
2004、口JC476-2001、口JC477-2005
检测项目
其它要求
注意事项
1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
送样日期：年月日检测报告编号:
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
试件名称
混凝土试件
工程名称
试件规格
150X150X150或
100X100X100
工程部位
种类
普通混凝土（泵送混凝土、抗渗、抗冻混凝土）
试件制作日期
2013-3-18
强度等级
C30
抗渗（抗冻）标号
P6(D50)
取样数量
1组
取样基数
200m3
样品状态
检测标准
vGB50081-2002□GB/T501072010□GB/T500822009
□JGJ/T70-2009
检测项目
□抗压强度□抗渗性能□抗冻性能
其它要求
注意事项
1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
iComment[lj1]:委托混凝土配合比设计和砂浆配合比设计时，
：水泥数量不少于50kg，砂用孑量不少于90kg，石子用量不?少于100kg。
H
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人签字或盖章
种类
普通混凝土（或抗冻、抗渗、泵送等）
工程名称
强度等级
C25
工程部位
材料:水泥：生产厂家胜利水泥厂，品种、强度等级P?O、
砂子：产地青州，级别中砂；
石子：产地潍坊，公称粒级5-;
外加剂：生产厂家/，产品名称/。
样品状态
检测标准
VJGJ55-2000□GB502042011“GB/T50080-2002
vGB/T50081-2002VGB/T50082-2009
检测项目
V混凝土配合比V抗压强度V坍落度□维勃稠度□坍落扩展度
其它要求
注意事项
1、送样人及建设（或监理）单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设（或监理）单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否贝U,检测单位不得受理委托。
送样日期：年月日检测报告编号:
送样日期：年月日检测报告编号:
委托单位
送样人签字或盖章
建设单位
建设单位见证人签字或盖章
监理单位
监理单位见证人