华法林抗凝治疗.ppt

华法林抗凝治疗
D类：奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍（促使华法林与受体结合）
E类：水杨酸类、扑热息痛、氯丙嗪、苯海拉明（干扰血小板功能，使抗凝作用更明显）
F类： 链激酶、尿激酶、肝素（具有溶栓或抗凝作用 ）
A类0-）至少4周，同择期复律。皮下注射低分子肝素的证据有限。（C）
如果TEE发现血栓，在经过普通肝素抗凝后（静脉冲击量后持续静注） ，-2倍，直至维生素K拮抗剂的剂量达到INR大于2，可以立即进行复律（ IIa B）。此后，继续口服抗凝治疗（INR2-3）至少4周，同择期复律的患者（B）。应用低分子肝素的证据有限（ IIa B）
如果TEE发现血栓，复律前至少抗凝（INR2-3）3周，复律后4周，即使成功复律的患者也应该延长抗凝治疗的时间，因为此时血栓栓塞的危险一直较高。（ IIa C）
心房扑动进行复律的患者，抗凝有益，（ IIa C）
（六）冠心病
PCI或血运重建术后的心房颤动患者，为预防缺血事件，抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法没有经过评价，并且会导致出血风险增加。（ACC/AHA/ESC2006房颤指南 IIb C）
进行PCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后应尽早开始维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。此时，临时加用阿司匹林，但是维持治疗应该联合氯吡格雷（75mg）和华法林（-）此后，如无冠脉事件，可以单独应用华法林抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。（IIb C）
（七）妊娠期抗凝药物应用
孕早期：华法林胚胎病：中枢神经系统异常，胎儿出血，避免应用华法林。
方案
（1）整个孕期应用肝素或LMWH;
(2)孕期应用华法林，38周改肝素或LMWH
(3)孕早期肝素或 LMWH ，中期华法林，38周时改用肝素或LMWH.
肝素35000u/d,BID ,H，每周监测2次APTT或肝素血药浓度，第三孕期时肝素用量需增加,
FDA advisory warning：人工瓣膜病者孕期不宜用低分子肝素
LMWH 皮下注射：100抗Xa U/kg 2次/日，注射后4－6小时保持抗-Xa － U/mL
产前12小时停用LMWH
产后应用肝素或LMWH，与华法林重叠4－5天
哺乳期应用华法林对婴儿无影响
（八）需手术者的抗凝
术前4－5天停用华法林，围术期改用肝素或低分子肝素，术后再予华法林治疗。
低分子肝素可替代肝素，但瓣膜置换术后患者应用低分子肝素抗凝缺乏有效性
口腔手术的病人，可用氨甲环酸或氨基己酸漱口而不需停用抗凝治疗 。
血栓栓塞低危者（如房颤），术前4－5天停用华法林，术后以维持剂量华法林起始，加小剂量肝素（5000U）或LMWH每12小时皮下注射
血栓栓塞中危者：术前4－5天停用华法林，小剂量肝素5000U或低分子肝素3000U皮下注射，术后12小时恢复使用，予华法林重叠应用4－5天直到INR达标
.血栓栓塞高危者，术前停华法林4～5日，予治疗剂量的肝素（15000U/12h H，或LMWH 100U/Kg/12h H，术前12小时停用
如术中抗凝为必需，术前予1300U/h静脉点滴，术前5小时停用，术后12小时恢复使用预防剂量，与华法林重叠使用直到INR达标。
术后出血风险高者，肝素或低分子肝素可推迟至24小时以后或更长：
手术后恢复华法林用药时，应同时加用低剂量静脉或皮下肝素至少4～5天，因为华法林口服后需经3～7d才出现抗凝作用。
其他需抗凝的情况
扩张型心肌病
有卵圆孔未闭、房间隔瘤者，出现不明原因的缺血性卒中时
发现心腔内有血栓或有自发超声回声现象, 也是抗凝治疗的适应证
出血副作用
常见的出血为口腔（牙龈）出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿，眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等，
INR控制良好的情况下，出血合并症主要与手术、创伤（外伤）以及局部损伤（如溃疡病）有关。
，应寻找引起出血的危险因素。
出血危险因素：年龄（＞75岁）、联合应用抗血小板药物、未得到控制的高血压、有出血史或颅内出血史、贫血及多种药物合并应用等
对于长期抗凝（如机械瓣、慢性房颤）出现出血合并症，一定要考虑血栓发生的风险。处理原则是试图寻找和逆转引起出血的原因（如溃疡病），尝试减低抗凝强度。如机械瓣病人，同时有持续的出血风险，～；在房颤伴持续出血风险者，～，或改为口服阿司匹林。