留守儿童委托书样板
留守儿童委托书
委 托 书（样书）
因我与妻子外出 务工，不能履行对孩子
的监管责任，经与 共同协商，特委托其作为孩子的临时监护人，在监管期间，负责孩子的安全管理、生活留守儿童委托书样板
留守儿童委托书
委 托 书（样书）
因我与妻子外出 务工，不能履行对孩子
的监管责任，经与 共同协商，特委托其作为孩子的临时监护人，在监管期间，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和行为习惯的养成教育。
受监护人：
： 性别： 出生年月：
就读学校： 就读班级：
： 性别： 出生年月：
就读学校： 就读班级：
： 性别： 出生年月：
就读学校： 就读班级：
本委托书一式叁份，委托人、受委托人和受监护人就读学校各
存一份。
委 托 人 （签字） 电话： （签字） 电话：
受委托人 （签字） 电话：
年 月 日
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