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疑似职业病或职业禁忌证告知书
用人单位（名称）：
车间劳动者（姓名）：
年 月 日经我机构职业健康检查，检查
结论为可疑职业病，你单位应在 年 月 日前依
法申请职业病诊断，诊断结果以诊
疑似职业病或职业禁忌证告知书
用人单位（名称）：
车间劳动者（姓名）：
年 月 日经我机构职业健康检查，检查
结论为可疑职业病，你单位应在 年 月 日前依
法申请职业病诊断，诊断结果以诊断机构的诊断结论为准。
劳动者也可依法要求用人单位申请职业病诊断，或自行申请
职业病诊断。
可受理职业病诊断申请的机构：用人单位所在地或者劳动
者居住地依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构。
特此告知
职业健康检查机构
（盖章）
年 月 日
1、签收人：用人单位、劳动者或者代理人签名：
身份证号码：
年 月 日
2、邮寄送达：
寄件人签名：
备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机
构存档。
领取职业健康检查结果签收单


用人单位（名称）：

签收内容：
1、《职工职业健康检查体检表》共计 份
2、《职业健康检查汇总表》 份
3、《职业检查结果报告书》 份

签收人（签名）：

签收时间： 年 月 日