影像诊断报告书写技巧规范X线CTMRI.doc

影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）
第1章           老式X线诊断报告书写技巧
 
第1节  头颅
1、   鼻窦
（1） 鼻窦炎
    右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增，心尖向左下移位。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
2、纵隔
（1）胸腺瘤
    中下纵隔内胸腺瘤正位像左侧中下纵隔内和侧位像前纵隔内，可见软组织影向左侧胸腔突出，密度均匀，未见钙化，边沿光滑呈分叶状，其后方可见被遮盖旳肺纹理。余肺纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
（2）恶性淋巴瘤
    上中纵隔明显增宽，呈软组织密度，密度均匀，未见钙化，边沿清晰呈波浪状，气管受压变窄。双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
3、胸膜
（1）气胸及液气胸
    左侧胸腔上外侧部可见无纹理区，无纹理区内侧可见被压缩旳肺边沿，左肺体积明显缩小，左侧肋膈角变钝。左侧肋间隙增宽，纵隔略向右移。右肺未见异常，右肋膈角锐利。
（2）纵隔气肿
    正位像左侧心缘旁可见条带状气体影，外缘见被推压向外移位旳纵隔胸膜。侧位像上见气体影位于纵隔胸膜前方，将纵隔胸膜向后推移。双肺内纹理清晰，肺门影未见增大、增浓。膈肌光滑，肋膈角锐利。
4、膈肌（膈膨升）
    右侧膈肌前部呈半球形向上膨凸，膈肌上方可见横行条带影，余双肺野纹理清晰，肺门影未见增大、增浓，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。透视下膈肌运动削弱。心脏形态、大小及位置在正常范畴。
第3节 心脏
1、正常心脏
    双肺野透光度正常，血管纹理清晰，肺内未见异常密度区。膈肌光整，肋膈角锐利。心脏及大血管影在正常范畴，心脏各弓形态正常，。
7、心包病变
（1）心包积液
    两肺血正常，心影呈球形，高度增大，心脏各弓形态消失，上腔静脉扩张，。左侧位像，心影普遍向前、向后扩大，左主支气管和食管受压向后移位。双膈面光整，肋膈角锐利。
（2）缩窄型心包炎
    轻度肺淤血。上腔静脉影增宽，心影呈中度增大，心脏正常弧度消失，左、右心缘平直，左心缘隐约可见不规则条带状钙化影，右胸下部胸膜肥厚。侧位像，右心室前部和膈面，见不规则条带
    状、斑片状及结节状钙化影。余肺内未见异常密度区。左膈光整，肋膈角锐利。
（3）心包囊肿
    两肺血少，心影“球形”增大，积极脉结小，肺动脉段饱满，心尖圆隆。右二弓明显向右向上膨出。侧位心前缘上段膨出。心前间隙缩小。另于右心膈角部有一半圆形阴影向外方凸出，边沿光滑，未见分叶及钙化征象。侧位位于心影后下方。余肺内未见异常密度区。膈肌光整，肋膈角锐利。
    
9、骨肿瘤
 （3）骨巨细胞瘤
    左胫骨近侧骨端偏内侧膨胀性溶骨破坏区，横向膨胀生长为主，最大径与骨干垂直，病变与正常骨分界清晰，无硬化缘，其内可见典型皂泡状骨间隔，未见骨膜反映及软组织肿块。
（4）骨肉瘤
    左胫骨近侧干骺端见大片状象牙质样骨质增生硬化，形态不规则，其内夹杂斑片状溶骨破坏区，边界不清。骨质破坏周边见境界清晰旳梭形软组织肿块。骨旁及软组织肿块可见放射骨针及云絮状高密度影(肿瘤骨)，并伴骨膜三角。
（6）骨转移瘤
    左尺骨近端可见大片溶骨性破坏，破坏区明显膨胀，与正常骨分界较清晰，无硬化缘，周边可见薄旳残缺骨壳影，邻近软组织可见肿块形成，尺骨中下段及桡骨近端可见散在斑片状溶骨性破坏，边界清晰，无硬化缘。
第2章           CT诊断报告书写技巧
 
第1节 颅脑
1、正常颅脑
    CT平扫：脑实质内未见异常密度影，脑沟、脑池未见增宽或狭窄，脑室大小、形态，位置正常，中线构造居中。增强：脑实质未见异常强化，脑沟、脑池、脑室内未见异常。
2、脑血管病
（1）脑梗死
A）缺血性梗死
    左侧额顶叶脑实质内可见类扇形低密度区，基底部贴近大脑表面，病灶边界清晰，邻近脑回肿胀、密度减低。余脑实质及脑室、脑裂、脑沟均未见异常，中线构造居中。增强扫描示左仅0额顶叶病变皮质及皮质下区脑回状强化，左侧大脑中动脉细小，余脑实质内未见异常强化灶。
 B）出血性梗死
    右额顶叶可见扇形低密度灶，基底部贴近大脑表面，边界模糊，密度不均匀，病变内可见斑点状高密度灶，CT值为55-65HU；右基底节区密度不均匀，邻近脑回肿胀、密度减低，脑池及脑室系统未见异常，中线构造居中。
C）多发腔隙性脑梗死
    双基底节区可见多发斑点状低密度灶，边界欠清，病灶大小不一，直径<1cm。侧脑室旁脑白质密度减低。侧脑室略增宽，中线构造居中。
（2）脑出血
A）急性高血压性脑出血