盆腔炎病历模板.docx

患者王英，女性， 46 岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带 增多半
年，加重 1 周。于 2016/11/25 11:13 以"盆腔炎 "收住入院。
一、病例特点：
病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，患者王英，女性， 46 岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带 增多半
年，加重 1 周。于 2016/11/25 11:13 以"盆腔炎 "收住入院。
一、病例特点：
病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹
痛，以 “月经不调 ”治疗，口服 “乌鸡白凤丸 ”对症治疗，疗效不 佳， 1 周
前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏 力。今日来我院就
诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳， 大便干，小便正常。
查体： T: C P : 80 次/ 分R : 20 次/ 分 BP :
120/80mmHg
发育正常，营养一般，神志意识清楚， 痛苦病容，表情痛苦，扶入病房， 主动体
位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋 巴结未触及。头颅
形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。 五官端正，双眼结膜无充血、
水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳 孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，
听力正常。鼻外观正常，鼻腔 通畅，无异常分泌物， 鼻窦区无压痛。 口唇红润，
无紫绀、疱疹、皲裂、 溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充
血水肿，无 异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌
运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无 抵抗，气管
位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动 如常，触觉语颤两侧对
称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼 吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜
摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范 围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界
无扩大，心率80 次/分，
律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形， 外周血管无异常。 腹部形态正常， 下腹部
压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及， 未触及包块及肿块， 移动性浊音阴
性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。 全腹肠鸣音正常， 3-4
次 /分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生
理反射存在，病理反射未引出。
专科情况 : 腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋 下未触及，
未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区 及双侧输尿管走行区无
叩击痛。全腹肠鸣音正常， 3-4 次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖
器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反 射存在，病理反射未引出。
辅助检查 : 已开出，待回报。
二、拟诊讨论:
初步诊断：
盆腔炎
诊断依据：
患者王英，女性， 46 岁，汉族，已婚，农民