盆腔炎病历模板.doc

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患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带 增多半年，加重 1周。于2016/11/25 11:13以“盆腔炎“收住入院。
一、病例特点：
1. 病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼
有经期腹痛，以 “月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不 佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏 力。今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳， 大便干，小便正常。
2. 查体：T: °C P : 80次/ 分 R : 20次/ 分 BP :
120/80mmHg
发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房， 主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋 巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳 孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔 通畅，无异常分泌物， 鼻窦区无压痛。 口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、
溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无 异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌
运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无 抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动 如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼 吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范 围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率 80次/分，
律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形， 外周血管无异常。 腹部形态正常， 下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及， 未触及包块及肿块， 移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖 器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 专科情况：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋 下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区
及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常， 3-4次/分，未闻及气
过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反 射存在，病理反射未引出。
4. 辅助检查：已开出，待回报。
二、拟诊讨论：
1. 初步诊断：
盆腔炎
2. 诊断依据：
(1) 患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则
伴白带增多半年， 加重1周。于2016/11/25 11:13以“盆腔炎“收住入院。
(2) 体查：腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋 下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区
及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常， 3-4次/分，未闻及气
过水声。肛门直肠未查，外生殖器