内科学课件 肺血栓栓塞症.ppt

内科学课件 肺血栓栓塞症
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静脉血栓栓塞症venous thromboembolism,VTE
深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis ,DVT）
肺血栓栓塞大于1cm 有意义
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诊断程序三步骤
疑诊
确诊
求因
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疑诊PTE
出现症状、体征者进行如下检查
血浆D-二聚体
动脉血气分析
心电图
X线胸片
超声心动图
下肢深静脉超声
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血浆D-二聚体
若小于500ug,（%）除外急性PET
增高不能诊断急性PET
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动脉血气分析
低氧血症
低碳酸血症
P(A-a)O2增大
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心电图
最常见的改变为窦速
可出现V1~V4的T波倒置ST段异常
SⅠQⅢTⅢ
完全性或不完全性右束支传导阻滞
肺型P波
电轴右偏
顺钟向转位
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X线胸片
肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加
肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大
肺组织继发性改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有时合并少至中量积液。
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超声心动图
提示诊断和除外其他心血管疾患
发现血栓
右心室局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据）
右心室或右心房扩大、室间隔左移
近端肺动脉扩张
若长期存在肺动脉高压，可见右心室壁肥厚
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确诊PTE
对疑诊病例安排进一步检查，下列一项阳性即可明确诊断。
螺旋CT、CTPA
放射性核素肺通气/灌注扫描
磁共振显像(MRI)
肺动脉造影
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螺旋CT
CT肺动脉造影（CT-PA）能发现段以上肺动脉内的血栓，是最常用的PTE确诊手段之一。
直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；
间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张。中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失
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放射性核素肺通气/灌注扫描
典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配
可将扫描结果分为三类
（1）高度可能：至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；具有诊断意义
（2）正常或接近正常；
（3）非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。
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磁共振显像(MRI)
MRPA(MRI肺动脉造影)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。
可用于对碘过敏者。
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肺动脉造影：金标准
直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断
间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟
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求 因
寻找PTE的成因和危险因素
疑诊PTE，无论是否有DVT症状，均应进行体检，及特殊检查。以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。
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鞍状血栓
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轨道征
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段及亚段肺栓塞
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段及亚段肺栓塞
LA9+10
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通气/灌注扫描 高度可能
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CTV
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CTV
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鉴别诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
原发性肺动脉高压
主动脉夹层
其它原因所致的胸腔积液
其它原因所致的昏厥
其它原因所致的休克
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PTE的临床分型
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急性肺血栓栓塞症
大面积PTE
非大面积PTE
次大面积PTE亚型
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大面积PTE
休克和低血压为主要表现
体循环动脉收缩压<90mmHg,
或较基础血压下降≧40m