北京养老驿站服务及需求调查方案.docx

北京市养老驿站服务及需求调查方案
一、调查背景与目的
为准确和全面了解我市养老驿站服务、 经营情况， 听取市
民对养老驿站服务工作的意见建议和服务需求， 北京市社情民意调查中心受市委办公厅委托开展 ，很想听听您的意见，非常感谢您的配合。
北
京
市 统
计
局
东城区
101
（110-112
通州区
112
）
西城区
102
顺义区
113
朝阳区
105
昌平区
114
丰台区
106
大兴区
115
石景山区
107
怀柔区
116
海淀区
108
平谷区
117
门头沟区
109
密云县
228
房山区
111
延庆县
229
调查小区行政区划代码
□□□□□□-□□□-□□□（121-132 ）
电话： （宅电） （手机）
被访者签名：
电子邮箱： @
养老驿站名称：
被访居民家庭详细地址： 街道
访问员记录被访户地址所在环路位置：

4

访问员签名：
访问员编号：
访问日期：
月
日
访问开始时间：
点
分（24
小时制）
访问时间长度：
分钟
访问结束时间：
点
分（24
小时制）
5
【甄别部分】
S1. 请问您家有没有
60 周岁以上的老人呢？有几位？
（单选）
1.
有 1 位

3 位以上
4.
没有—— 终止访问
S2. 请问您（老人）是否在本社区居住了一年以上？ （单选）

—— 终止访问
S3. 请问您（老人）知道家附近有养老驿站吗？（单选）

—— 终止访问
S4. 请问您（老人）对附近那家养老驿站的情况了解吗？（单选）

—— 终止访问
【主体部分】
Q1. 请问您（老人）现在和谁居住在一起？（多选）


6





（请注明 ______）
Q2. 请问您（老人）的自理能力如何？（单选）



Q3. 请问您（老人）是否接受过附近那家养老驿站的服务或参加过活动吗？（单
选）

—— 跳问 Q6
Q4. 请问附近那家养老驿站是否提供以下服务？您 （老人）是否用过？能不能满足
您的需求 ？（如果 A 选“有”，则问 B 和 C）
A 有没有以下服 B 是否用过
C 能否满足需求
服务类型 务
有 没 不清 用 没用 能 不 说不
7
有
楚
过
过
能
好
1.
提供日间照料或短期全托
1
2
3
1
2
1
2
3
服务
2.
整合资源，提供需求呼叫服
1
2
3
1
2
1
2
3
务