患-者-授-权-委-托-书.doc

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撰写人：___________日 期：___________
；
⑥其他情况：
（2）阴道分娩并发症
①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；
②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；
③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；
⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；
⑥其他情况：
二、医师声明
，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的；
（2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；
（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者
，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1）
（2）
医师签名： 日期：
时间：
三、患方声明
，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
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，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。
，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
，尤其是与本医疗措施有关的病史。
。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之
住址
联系电话： 时间： 年 月 日 时 分
见证人签名： 电话：
时间： 年 月 日 时 分

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剖宫产手术志愿书
孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
诊断：
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:
（一）医疗意外
，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；
、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
， .
(二) 剖宫产及剖宫产产钳助产并发症
，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）；
、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
、血管及临近脏器；
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