安全评价申请表.docx

中报（总承包）单位名称：
工 程 概 况
工程名称
监督登记号
工程地点
施 工
许可证号
建设单位
（项目管理或 代建单位）
房屋工程
建筑面积m2
主体结构栋/层数
其中地卜室层
监理单位
监理单位对竣工施工安全评价意见
〔公章〕
专业监理工程师签名：总监理工程师签名：年 月 日
建设单位意见
项目负责人：〔公章〕月 日
广州市建设工程安全监督站制
2
〔安监站内部用表，本表放在监督资料的首页〕
监督登记号：
单位工程名称：
总承包单位：
厅P
资 料 名 称
首页 页码
共几页
安全文明施工现场查勘表〔含停工后复工检查〕
责任书
安全文明施工整改通知书
局部停工和全面停工通知书
警示谈话记录
责任单位整改情况报告和安监站复查意见
启美专项安全检查记录
不良行为的上报材料
重大安全事故报告与有关的调查报告
其他资料：
其他资料：
其他资料：
监 督 员〔签名〕：年月日
监督部门负责人〔签名〕：年月日
〔安全监督资料的形成、整理、归档要求见本页反面〕
安全监督资料的形成、整理、归档要求
一、单位工程施工安全监督资料是安监员实施对施工现场安全
监督行为的记录，履行安全监督责任的依据。
二、安全监督资料的形成， 应从该单位工程项目进入安全监督
程序时开始，到工程竣工验收时结束。
三、安全监督资料，应真实、原始、不得事后补做；符合格式
要求、言中有物、有针对性、条理清晰、文字清楚、手续完备、
收集及时。
四、当受理了施工单位的工程竣工施工安全评价的申报后，安
全监督员应及时整理安全监督档案资料，填写安全监督资料目录，
通过《单位工程竣工施工安全评价表》对该项已竣工的项目进行 竣工安全评价
〔安监站内部用表，本表放在资料的首页〕
序 号
资 料 类 别 名 称
首页 页码
共几页
1
责任主体的安全管理组织概况资料
2
工程任务承接单位的资质证明资料
3
工程合同〔含分包合同〕或摘录复印件
4
监理安全管理的肩关资料
5
基坑支护与降水工程的资料
6
基坑土方开挖工程资料
7
爆破工程资料
8
高支模工程管理资料
9
塔式起重机管理资料
10
人工挖孔桩管理资料
11
各类安全专项方案
12
分部工程、设备、安全设施等的自检验收记录
13
备案登记牌、检测报告复印件
14
较为重要的安全专题会议纪要、各责任主体对施工现场 重大安全隐患整改通知书〔单〕、重大安全隐患整改验收 记录
15
重大安全事故报告及有关资料
工程名称:
监督登记号:
监 督 员〔签名〕：年 月 日
监督部门负责人〔签名〕：年 月 日
广州市建设工程安全监督站制
附件4 ：单位工程竣工施工安全评价表竣评表4
〔安监站内部用表〕
工程名称： 监督登记号：
接收总承包施工评价资料日期： 接收专业施工评价资料日期：
一、对建设单位安全行为的评语
〔□能够口基本能够口未能〕按基本建设程序办事；
〔□能□基本□未能〕按合同支付安全措施费用；
〔□能够口没有口无此项〕按规定委托有资质的单位进行基
坑支护施工图审查；
〔□能口没有口无此项〕遵守深基坑支护必须委托有资质的
第三方观测的规定。
、对监理单位安全行为的评语
〔口有制定和实施；□有制定及基本能实施；□有制定但没有实施；口没有〕施 工 现
场的安全监理措施；
项目总监理工程师〔总监代表〕安全监理工作〔口到位；□基本到
位；口不到位〕;
〔□能□基本能；口没有〕对各专项安全方案进行审查并组织、参
与施工现场的安全检查、验收工作；
〔□能□基本能；口未能〕及时发出安全隐患整改指令和跟踪整改 结果；
〔□能口未能〕把拒不整改安全隐患的行为及时向有关主管部 门报告。
单位工程竣工施工安全评价评语
该工程项目在施工过程中〔□能□基本能□未能〕落实安 全生产责任制；
〔□能□基本□未能〕落实施工现场安全管理措施；
施工安全动态管理和安全管理资料的形成〔□到达要求
口基本到达要求 口未能到达要求〕；
〔口未有发现口曾发生〕重大安全事故。
工程竣工施工安全评价评定为：口优良 口合格 /合格
监督员签名