史-肾损伤与透析.ppt

史-肾损伤与透析
急性肾损伤 Acute Kidney Injury, AKI
AKI 诊断与分级
1
AKI 影响因素与表现
2
利尿剂选择与应用
3
腹膜透析治疗
4
一、急性肾损伤诊断与分级
术
生物学标记
血清肌酐评价
缺乏稳定性，滞后于肾功能实际变化
肾功能储备量、肌酐生存率个体差异
同等程度肾皮质损伤SCr改变量不一致
血、尿半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白
（Cystatin C）
敏感性、特异性 不能鉴别病因
生物学标记
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）
敏感性100%、特异性98%
肾损伤分子-1（KIM-1）
血清IL-18：早于血清肌酐
N-二酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）
基质金属蛋白酶-9（MMP-9）
反映近端小管损伤标志物、鉴别AKI和CKD
三、利尿剂选择与应用
袢利尿剂（高效利尿剂）
呋塞米（速尿）（Furosemide, Lasix）
布美他尼（Bumetamide）
依他尼酸(利尿酸）（ethacrymic acid）
托拉塞米（泽通）（torsemide）
首选！ 达到极量前治疗效果随剂量增大
呋塞米（速尿）1－2mg/kg iv
无效
显效
持续静滴
5 ~10mg/kg iv
无效停用
袢利尿剂
静脉滴注速尿效果
Luciani GB, et al. ATS 2019;64:1133
袢利尿剂
速尿
良好利尿效果
阻断Na+_K+_2CL-
舒张血管（ANP↑）
肾脏排泄88％，
肝代谢胆汁排出12％
,新生儿4－8h
生物活性的两重性
肾素－血管紧张素
系统激活↑
与ACEI治疗心衰
继发电介质紊乱
低CL-性碱中毒
心律失常
增加华法林活性
非甾体类抗炎药降低反应
袢利尿剂代谢
肝脏 肾脏 低K、 耳毒性 胆红素 利尿
代谢 排泄 结合 拮抗

速尿 Ⅰ Ⅲ Ⅲ Ⅱ Ⅱ Ⅲ
布美他尼 Ⅰ Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅱ
依他尼酸 Ⅰ Ⅲ Ⅲ Ⅱ Ⅱ Ⅱ
托拉塞米 Ⅲ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ-Ⅱ 0
托拉塞米
托拉塞米
作用于肾髓袢升支粗段，抑制Cl- 的主动重吸收
～，
利尿作用为呋塞米的2～4倍
80%由肝脏P450酶系代谢
药代动力学不受肾功能影响
不良反应少
噻嗪类利尿剂（中等强度）
氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）
氯噻酮（chlorothalidone）
美托拉宗（metolazone） 磺胺类利尿剂
吲达帕胺（indapamide）
 抑制Na + －Cl-转运，易电介质、代谢紊乱
远曲小管利尿剂（弱强度）
上皮细胞钠通道阻滞剂
阿米洛利（amiloride）
氨苯蝶啶（triamterene）
作用远曲小管后端、集合管，保钾利尿
醛固酮拮抗剂
螺内酯（spironolactone）
竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合
Fontan术后大剂量螺内酯，易患蛋白丢失性肠病
Ringel RE et al. Am J Cardiol .2019,91(8):1031-1032
近曲小管利尿剂 (很弱强度)
碳酸酐酶抑制剂
乙酰唑胺（acetazolamide）
 抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氢盐重吸收，Na+－H+交换减少
治疗其他利尿剂引起的代谢性碱中毒，袢利尿剂对抗
 对肾衰、高氯性酸中毒无效
 口服 2 h达峰浓度，维持12 h ， 80％近曲肾小管排泄
渗透性利尿剂
增加肾小球滤过液渗透压，作用近曲小管和髓袢
甘露醇，异山梨醇……
 增加血容量，导致不适宜液体转移，充血性心衰↑
增加肾血流量和滤过率，尿量↑
 影响髓袢、肾小管对水钠重吸收
 肾功能不全