地方局编号:
国家局编号:
从事互联网药品信息服务申请表
申请单位名称（盖章）
申请网站名称
:
申请日期
J
国家药品监督管理局制
互联网药品信息服务单位名称
互联网药品信息服务申请类别
经营
地方局编号:
国家局编号:
从事互联网药品信息服务申请表
申请单位名称（盖章）
申请网站名称
:
申请日期
J
国家药品监督管理局制
互联网药品信息服务单位名称
互联网药品信息服务申请类别
经营性口非经营性口
单位地址（详细填写）
邮编
电话
（区号）
()
传真
E-mail
网站名称
网站主服务器所在地地址/
域名/IP地址
（详细填写）
武汉市解放大道217号桥口电信局营维中心2楼IDC机房/
网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）
姓名
联系电话
传真
E-mail
单位负责人
单位联系人
熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况
姓名
毕业学校/专业
对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉程度
熟悉口F□
熟悉口F□
熟悉口F□
上级单位或投资者名称
单位地址（详细填写）
邮编
电话
（区号）
()
传真
E-mail
非收费栏目和主要内容
收费栏目和主要内容
网络与信息安全保障措施
（可附页）
药品监督管理部门意见
（初审苞见）
（加盖公章）
年月日
（审核意见）
（加盖公章）
年月日
填表人:
填报日期:
年月日
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