康复科病历书写规范.ppt

康复科病历书写规范
大连煤矿医院康复科
李超
第一页，共七十一页。
*
病历
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体另有重点需要强调。
第十九页，共七十一页。
*
脑卒中康复
主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：
左侧肢体活动受限六月余。
左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。
左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
第二十页，共七十一页。
*
现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；
功能障碍的内容、性质及程度；
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；
以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
第二十一页，共七十一页。
*
既往史：
重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）；
虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；
为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
第二十二页，共七十一页。
*
个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如：
脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；
脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。
第二十三页，共七十一页。
*
体格检查——一般检查
T、P、R、BP；
发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；
皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；
颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）；
颈、气管、甲状腺、颈静脉；
心、肺、腹部；
脊柱及四肢；
肛门、外生殖器。
第二十四页，共七十一页。
*
体格检查——专科检查
神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、合作；
言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）；
认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；
第二十五页，共七十一页。
*
▲
第二十六页，共七十一页。
*
西方失语成套测验（WAB）：
是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时；
失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，～，AQ＜。
操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。
该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。
▲
第二十七页，共七十一页。
*
第二十八页，共七十一页。
*
第二十九页，共七十一页。
*
步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；
平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征
综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表；
第三十页，共七十一页。
*
项目
评定指令
评分标准
4分
3分
2分
1分
0分

尽量不用手支撑，站起来
不用支撑站起来，且保持稳定
能用手支撑站起来，且保持稳定
尝试几次后，能用手支撑站起来
站起来或稳定需要少量帮助
站起来需要中等或大量帮助

请独立站立2分钟
能安全独立站立2分钟
在监护下能站立2分钟
能独立站立30秒
尝试几次才能独立站立30秒
不能独立站立30秒

两手抱胸坐2分钟（背部无支持，脚可踩在地上、矮凳上）
能安全无协助的坐2分钟
在监护下能坐2分钟
能独立坐30秒
能独立坐10秒
需支撑才能坐10秒

请坐下
需要很少帮助（手支撑）就能安全坐下
需要用手控制才能慢慢坐下
腿的背面需靠着椅子来控制坐下
能独立坐下但下降过程无控制
需要帮助才能坐下
→椅转移
床→椅转移
能安全转移很少用手
能安全转移需手支撑
口头提示/监督下能转移
需一个人帮助转移
需两个人帮助转移/监督

闭眼站立10秒
能安全的闭眼站立1