根管生物膜的存在是牙髓感染性疾病经久不愈.ppt

根管治疗与微生物
李琛
2007年9月
临床现象
经完善根管治疗的病例仍会出现难过、根阴影未消甚至扩大的现象。
这可能与根外感染、异体反应和存在真性囊肿等缘由有关，其中大部分是由于充填后的根管内仍存在微生物而引起。
氧菌是普氏菌、微小消化链球菌和坏死梭杆菌。此外，轻链球菌也可被分别出。它可由单一菌种组成，也可由多种细菌组成。
成熟生物膜呈蘑菇样或柱状,是具三维立体结构的生态体系，其中有丰富的管道系统和困难的输送及细胞间信号传递。
根尖生物膜的形成过程
成熟的生物膜可在环境因素的诱导下释放部分浮游菌，这些浮游菌可引起慢性感染的急性发作，也可游走到四周的其他部位，重新进行粘附、繁殖，形成新的生物膜。
三个阶段：
浮游菌对根面的粘附
细菌的繁殖与胞外基质的分泌
生物膜三维立体结构的形成与成熟
根尖生物膜的特性
耐药性
反抗机体免疫作用
反抗液体冲刷的实力
生物膜内的信息传递
1、耐药性
耐药机制与根管生物膜相像。
常规应用抗生素只能杀灭生物膜释放的浮游菌，短暂缓解临床症状，而无法杀灭生物膜内的细菌。即使运用常规百倍剂量的药物，也难以彻底消退整个根尖生物膜。
2、反抗机体免疫作用
生物膜内细菌释放的抗原刺激机体产生抗体，但这些抗体仅能清除浮游菌，并不足以杀死生物膜中的细菌，且抗体生成的免疫复合物会损伤正常组织，即使强大的宿主免疫系统也很难通过免疫防卫机制消退生物膜。
根尖生物膜对机体免疫系统的反抗作用会加速细菌、代谢产物以及免疫复合物的播散。一旦宿主防卫系统不能歼灭生物膜释放的浮游菌，根尖区慢性感染将急性发作，引起病情反复。可见,根尖生物膜是慢性感染急性发作的重要缘由。
3、反抗液体冲刷的实力
根尖生物膜对根面的粘附机制目前尚不清晰，但可以确定这种粘附不行逆且能反抗液体的冲刷。随着根尖生物膜成熟和钙磷、血小板及红细胞沉积，生物膜越来越致密坚硬，不能被各种根管冲洗液冲刷去除。这也是根尖生物膜能够稳定存在的另一个重要缘由。
4、生物膜内的信息传递
细菌生物膜为适应不利生存环境，通过信息传递进行相互沟通而形成自我爱护的共生模式。
几种常见的致病菌
粪肠球菌是兼性厌氧的革兰阳性球菌，有学者认为粪肠球菌是一种医源性的污染菌，大多在治疗期间带入根管内。粪肠球菌对机械化学预备及多种杀菌药物具有广泛的反抗力，如与0 . 5 % NaOCI干脆接触需30 min才能完全被杀灭。
粪肠球菌能耐受强碱。离体牙试验显示，Ca(OH)2对存在于牙本质小管中的粪肠球菌无效。粪肠球菌可在组织液环境中粘接于牙本质胶原，进入牙本质小管形成再感染，导致根管治疗失败。
几种常见的致病菌
有探讨表明，白色念珠菌比粪肠球菌对Ca(OH)2更具有反抗力，在饱和的Ca( OH )2水溶液中培育，需16 %的清除率，白色念珠菌还能产生溶解胶原的酶，利用牙本质胶原作为其养分来源，这也是其主要致病机制之一。
几种常见的致病菌
放线菌是一种不耐酸、不移动、无牙胞的革兰阴性杆菌。大多数放线菌毒性较低，单独进入组织不足以导致感染。放线菌具有纤毛结构，能粘附于根管壁和牙本质，在外力作用下可随牙本质屑进入尖周组织，并粘附于其他细菌或宿主细胞;它在根尖周组织聚集形成生物膜结构，躲避宿主防卫机制，维持根尖周损害。
临床限制措施
激光照射
根管预备
抗菌药物冲洗
根管内用药
根充糊剂
牙本质粘结剂的应用
适当超扩
根尖外科手术
做好根尖封闭和冠向封闭
提高根管治疗中的无菌观念
1、激光照射
激光的瞬间高温可以消毒杀菌,封闭牙本质小管,降低牙本质通透性,汽化根尖部位的碎屑,结合冲洗可去除玷污层。
方法：根管扩大后，，其深度尽量靠近根尖部位，选择能量50-100mJ，速度10-20Hz，照射根尖几秒，然后边照射边缓慢匀整地将光纤退至髓腔，避开管壁各部位遗漏，上述操作可反复2-3次，即可充填。
2、根管预备
机械预备可除去根管壁表层感染的牙本质，使根管生物膜从根管壁脱离。
不锈钢手动和镍钛机动器械在清除根管内感染方面效果无明显差异。
对根管系统相对简洁的患牙进行预备时，适当加大主尖锉的号亦可彻底清除根管生物膜，无需再进行根管消毒；但对于存在管间吻合、侧支根管以及根管形态不规则等困难根管解剖形态的患牙，即使运用60号主尖锉亦难以清除根管内细菌。
3、抗菌药物冲洗
次氯酸钠与EDTA的联合运用。
近来推出一种新型根管冲洗药物（ a mixture of tetracycline isomer, an acid, and a detergent, MTAD），它是一种以多西霉素、枸橼酸和清洁剂为主要成分的冲洗液。MTAD 可以