病历书写规范(7).ppt

病 历 书 写 规 范
海盐县病历质控分中心
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医院住院病历
　　 病区　　　　　　　床号　　　　　　住院号
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入院记录
　　　　　 姓 名：　　　　　　　　 性 别：
期
　　 签名及日期　　
应当于患者入院后24小时内完成

修正诊断
修正诊断写在初步诊断的右侧
应当有医师签名并注明记录的日期
　　 签名及日期
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指患者因同一种疾病再次或多次入同一医疗机构时书写的记录。
书写要求及内容基本同入院记录，但应注明本次为第n次住院(在记录前加上第n次)。
　　书写特点和要求：
　　⑴主诉是记录患者本次入院的主要症状(
或体征)及持续时间。
　　⑵现病史中要求首先对本次住院前历次的
住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院
的现病史。
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再次或多次入院记录
⑶既往史、个人史、婚姻史、月经及生育
史、家族史等。如无新的内容补充，可注明参
阅病历。（住院号）体格检查部分同入院记录。
　　⑷再次或多次入院记录应当于患者入院后
24小时内完成。
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再次或多次入院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24
小时内入、出院记录。内容包括患者姓名、性
别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉
入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、
出院诊断、出院医嘱、医师签名等，仍需书写
“首次病程录”。
　　对已书写了入院记录的病历，应按出院记
录格式、要求书写，继接在入院记录或病程记
录(含首次病程录等)后。24小时内入、出院记
录应当于患者出院后24小时内完成。
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24小时入出院记录
患者入院不足24小时即死亡的，可以书写
24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、
性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主
诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过(抢救经
过)、死亡缘由、死亡诊断、医师签名等，仍
需书写“首次病程录”、抢救记录和死亡探讨记录。
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24小时内入院死亡记录
对已书写了入院记录等的病历，仍按死亡
记录格式、要求书写，继接在入院记录或病程
记录(含首次病程录等)后。24小时内入院死亡
记录应当于患者死亡后24小时内完成。
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24小时内入院死亡记录

　　首次病程录是指患者入院后由经治医师或
值班医师书写的第一次病程记录，应当在入院
后8小时内完成。首次病程录的内容包括病例
特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断和诊疗
支配等。
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病程记录内容及书写要求


。　 ，记录时间 应当具体到分钟；
　，至少 2天记录1次病程记录;
　，至少3天记录1次病程
记录；
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记录内容主要包括：
　　⑴病情变更：主要症状和体征的变更，新
的症状和体征，患者的反映(主诉)，对治疗效
果和反应的视察，对重要检查结果进行的分
析、推断、饮食、睡眠、心情等一般状况。
　　⑵诊疗操作等状况，重要医嘱(尤其是抗
生素)更改原由。
　　⑶有关病史的补充资料。
　　⑷家属及有关人员的反映和要求等。
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　　上级医师查房记录是指上级医师查房时对
患者的病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施
和疗效的分析及下一步诊疗看法等的记录。
　
小时内完成，每周必需有2次主治医师查房。
。
、修改并签字。
*
：
　　知情选择书：患者入院后即应须签署知情
选择书，即患者住院治疗期间，对于应告知患
方诊疗的状况，患者应依据其慎重考虑后，选
择告知自己或接受授权方式告知被授权人，并
在知情选择书上由患者签名。
　　授权书：如患者选择以授权方式告知被授
权人，则须签署授权书。凡手术病人，除未成
年、精神病人、昏迷者等以外均应写授权书。
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　　对非手术病人自入院当天后72小时内，经管医师必需与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，
记录内容包括
患者入院后主要病情，重要的体格检查结果,
协助检查结果，诊断，已实行的医疗措施，进
一步的诊疗措施，医疗风险，并发症、预后及
防范措施，患者本人或家属应留意的事项，患
者签名，医师签名，谈话日期