食品经营许可证申请表格.docx

食品经营许可证申请表格
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-1《食品经营许可证》申请书
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《食品经营许可证》申请书
：
：□是，□否；网络销售：□是，□否；网络订
餐：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地
址，并上传网站截图。
：□是，□否。
：（1）商场超市□大型（＞2000㎡）□中型（＞200，≦2000㎡）□便利店（≦200㎡连锁）；（2）食杂店□（＜200㎡）；（3）食品批发经营者；（4）无实体门店食品经营者：
：□特大型餐饮（＞3000㎡）□大型餐饮（＞
500㎡，≦3000㎡）□中型餐饮（＞150㎡，≦500㎡）□小型餐饮（＞50㎡，≦150㎡）□小微餐饮（≧5㎡，≦50㎡）□中央厨
房□集体用餐配送单位
：□学校食堂□托幼机构食堂□建筑工地食堂□机关企
事业单位食堂□养老机构食堂□其他食堂。
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1.
□预包装食品销售
□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2.
□散装食品销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
□散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售
3.
□特殊食品销售
□保健食品销售
经营项目
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.
□其他类食品销售
5.
□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.
□生食类食品制售
8.
□糕点类食品制售
□糕点类食品制售（含裱花蛋糕）
□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）
9.
□自制饮品制售（□普通类□自酿酒□鲜奶吧）
10.
□其他类食品制售
申请副本数（份）
有效期（年）
经济性质
□公司□个体工商户□农民专业合作社
员工人数（人）
应体检人数
（人）
邮政编码
E-mail
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保证申明
申请人许诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切结果。
申请人署名（盖印）：委托代理人署名：
年月日年月日
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法定代表人（负责人）情况登记表
姓名性别
民族职务
户籍登记地址省市县(市/区)
证件种类证件号
固定电话移动电话
法定代表人（负责人）署名：年月日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应该执行以下许诺（声明），并署名加盖单位公章。
法定代表人（负责人）许诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担当直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营（卫生、生产、流通或许餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格恪守《食品