混合痔中医病历模板.docx

混合痔中医病历模板
姓名: 性别: 年龄: 籍贯:
职业: 婚姻: 民族:汉族 入院日期: 2014-10-14
家庭住址: 完全性右束支阻滞 3、心肌损伤
入院诊断
中医诊断：混合痔
湿热下注
西医诊断：混合痔
实习医师签全名：ｘ　ｘ　ｘ
住院医师签全名：ｘ　ｘ　ｘ

2014-10-14-10:00 首次病程记录
患者，性别，汉族，以“便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月“为主诉，于今日10:00收入病房。
病例分析
便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。
大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。
便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。

T:℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg
发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器参考专科检查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
心电图： 3、心肌损伤
初步诊断及诊断依据
中医诊断：混合痔（湿热下注）
西医诊断：混合痔
中医辨病辩证依据：
患者长期大便干燥，排便时导致肛内肿物外脱，便后可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，使有排便不尽之感，便血色鲜，量中等，舌质红，苔黄腻，脉弦数均佐证为湿热下注型。
西医诊断依据：
患者既往有便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月