脑梗死质量控制指标.doc

重庆市第三人民医院单病种质量控制指标(脑梗塞 STK ) 1 患者信息姓名: 性别: 年龄: 住院号: STK - : 第一诊断( 主要诊断名称与 ICD-1 0 编码) STK - :第二诊断( 次要诊断名称与 ICD-1 0 编码) 诊断名称: □A 入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死□B 入脑前动脉栓塞引起的脑梗死□C 入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死□D 大脑动脉血栓形成引起的脑梗死□E 大脑动脉栓塞引起的脑梗死口F 大脑动脉为特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死口G 其他脑梗死口H 未特指脑梗死 诊断名称: ICD-10 (三位码): . 2 诊断名称: ICD-10 (三位码): STK - :诊疗基本信息 STK - :诊疗时间 . 2 患者出生日期: 年月日 . 3 费用支付方式: () A: 公费医疗 B: 基本医疗保险 C: 商业保险 D: 自费 E: 其他 . 4 收入入院途径: () A: 门诊收入院 B: 急诊收入院 C: 院内临床科室转来 D: 从外院转来 . 5 到院交通方式( ) A: 救护车 B: 出租车或自家车 C: 其他交通工具 到达急诊( 门诊) 时间年月日时分 发病时间: 年月日时分 或本院转科时间年月日时分 . 4 入院日期:年月日时分 . 5 出院日期: 年月日时分过程质量 STK-1 : 卒中接诊流程: 神经内科、或急诊科医师接诊时间: 年月日时分 神经功能缺损 NIHSS 评估: 急诊首次评估值: 分入院后首次评估: 分口未查 或选用:格拉斯哥( Glasgow )昏迷量表评分: 急诊首次评估值: 分入院后首次评估: 分口未查 1 .4 头颅 CT 检查:口 45 分钟内口 45 分钟内 临床检验检查:口 45 分钟内口 45 分钟内 ECG 检查:口 45 分钟内口 45 分钟内重庆市第三人民医院单病种质量控制指标(脑梗塞 STK ) 2 STK-2 :组织纤溶酶激活剂( t-PA )应用的评估: 发病(出现症状) →到达急诊“绿色通道”时间: 口发病→到达急诊就诊时间小于 3 小时口发病→到达急诊就诊时间小于 6 小时口发病→到达急诊就诊时间大于 6 小时口或发病时间不明 有溶栓指征:口是口否 溶栓药选择:口 rt-PA 口尿激酶口其他 实施溶栓(治疗性操作)时间:年月日时分实施溶栓(治疗性操作)途径:口静脉途径口动脉途径 溶栓治疗院内延误时间超过 3 小时主要的原因: 口 CT 扫描报告延误口 CT 判断延误口药品供给延误口服务流程延误口知情同意口其他原因延误 溶栓治疗医嘱未能执行的原因: 口医院管理与支持系统的缺陷口炎症过于轻微或严重口患者本人或家属拒绝口其他原因 STK-3: 房颤患者的抗凝治疗: 患者有房颤史医师在病历中有明确的记录: 口是口否 抗凝治疗有禁忌症医师在病历中有明确的记录:口是口否 入院前在用抗凝治疗: 口华法林口氯吡格雷口普通肝素口其他全量低分子肝素口其他 住院期间继续抗凝治疗:口华法林口氯吡格雷口普通肝素口其他全量低分子肝素口其他 3