物流货物索赔申请表
索赔申请方信息
□发货方□收货方□第三方
托运单号：
索赔公司名称：
起运站点：
索赔代表人姓名：
身份证号码：
目的站点：
联系方式：
保价：
索赔金额（人民币）：
物流货物索赔申请表
索赔申请方信息
□发货方□收货方□第三方
托运单号：
索赔公司名称：
起运站点：
索赔代表人姓名：
身份证号码：
目的站点：
联系方式：
保价：
索赔金额（人民币）：
元
托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信
息，可另附清单)
货物品名及规格数量单价总价值
损
失
货物清单
合计
请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另
附清单)
□扔掉损失货物品名及规格损失情况简述损失数量索赔金额残值金额
□短少
□破坏
□污染
□潮湿
合计
以上
资料为正常索赔应备资料，视案件详细情况，总部有权要求提供其他相关证明资料。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。
签名盖章：
索赔日期：
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