青霉素皮试--ppt课件.ppt

积水潭医院药剂科 周倩
国内各医疗机构严格遵照执行，但对于青霉素皮肤试验的适应证、皮试方法和结果解读等存在较多分歧和错误做法
担心过敏反应带来的风险或是皮试造成的工作量增加，有医务人员直接选用喹诺酮类、氨基糖苷类甚至碳青霉烯类抗菌测及做好充分抢救准备
不能预测如 Stevens-Johnson综合征、大疱表皮剥脱松解症及溶血性贫血、间质性肾炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应。
速发型过敏反应发生率达50%，不宜使用青霉素
速发型过敏反应风险较低，但仍有发生速发型过敏反应的风险
为什么要做青霉素皮试
青霉素皮试剂可节约时间，并减少污染和由此导致的假阳性、假阴性
药典对青霉素皮试的规定
皮试液配制：取青霉素钠盐或钾盐，以生理盐水配制成为含20万U/ml青霉素溶液（80万U/瓶， 注入4 ml生理盐水即成）→取20万U/ml溶液 ml，加生理盐水至1 ml，成为2万U/ml溶液→取2万U/ ml，加生理盐水至1 ml，成为 2 000 U/ml溶液→取 2 000 U/ml 溶液 ml，加生理盐水至1 ml，即成含500 U/ml的青霉素皮试液
目前国内有成熟应用多年的青霉素皮试剂，每瓶含青霉素钠2500 U。仅需一次稀释，可节约时间，避免多步稀释导致误差、污染乃至由此导致的假阳性、假阴性
现配现用，4℃冷藏，时间不应超过24 h
第2 步 皮内试验：在前臂的外侧，给予一系列5 次皮内注射。使用苯甲酸青霉噻唑酰多赖氨酸和青霉素G，％氯化钠注射液作为对照。标记皮肤上初始皮下注射产生的皮丘边缘，通常在3 mm 左右。15~20 min 后，评估试验部位的阳性或阴性反应。阳性反应定义为原始皮丘的隆起超过2 mm，或者比对照皮丘隆起超过2 mm。阴性反应定义为皮丘体积没有增大或者增大体积不超过对照。如果反应不明确，应重复测试。
第1 步 针刺试验：将小滴苯甲酸青霉噻唑酰多赖氨酸注射液（主要抗原决定簇）、预先稀释的青霉素G 注射液（次要抗原决定簇）、磷酸组胺注射液（阳性对照）％氯化钠注射液（阴性对照）放置在前臂内侧形成液滴，然后使用无菌穿刺针在每一个液滴中心的表皮进行针刺试验。
阳性反应观察时间为15~20 min。组胺对照必须引起反应，以便确定阳性测试结果。阳性反应定义为针刺部位周围发生比在阴性对照部位（如果有风疹）大3 mm 的苍白风疹。如果观察到苯甲酸青霉噻唑酰多赖氨酸或青霉素G 的阳性反应，则立即将溶液从皮肤上擦除，该类患者被认为是真正的IgE 介导的过敏。如果患者没有皮肤反应，或者风疹的直径不比用阴性对照显示的直径大3 mm，则可以施用第2 步试验。
第3 步：如果处方医师选择进一步确认，则可以尝试进行口服青霉素治疗，例如口服250 mg 阿莫西林。
《Am J HealthSys Pharm》2017 年2 月发表研究提出青霉素皮试判断的标准操作规程
Jones B M, Bland C M. Penicillin skin testing as an antimicrobial stewardship initiative[J]. Am J Health Syst Pharm. 2017, 74(4):232-237
口服给药流程为：首剂给予患者10％的治疗剂量，60 min 后给予剩余的90％的治疗剂量。在用药过程中、用药后的观察总共需要120 min，期间至少要在给药10％治疗剂量后、60 min 后、120 min 后观察患者的生命体征，不能少于3 次。
静脉给药流程为：首剂给予患者1％的治疗剂量，然后在接下来的30～60 min 内给予10％的治疗剂量，再间隔30～60 min 给予剩余的剂量。静脉给药总时间为180 min，期间至少要在给药1％后、10％后、给药完毕、180 min后观察患者的生命体征，不能少于4次。
如果患者有发生过敏反应的迹象和/或症状，需进行治疗方案讨论并进一步加强监测。如果出现严重过敏反应，并且确定患者仍需使用抗菌药物，则应考虑采用快速诱导药物耐受治疗流程（简称“脱敏法”）
目前，可成功进行脱敏法治疗的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、糖肽类、氨基糖苷类、林可酰胺类以及抗结核药。
脱敏法治疗方案通过创建一个临时免疫耐受的条件，使得患者可以安全地使用带有抗原性药物的治疗。药物剂量的增加过程需要从极小剂量开始，用以将释放炎症介质的肥大细胞消耗掉而不至于诱发过敏反应。
脱敏治疗
初始剂量：由皮试阴性剂量起步， mL质量浓度为1 mg/mL的某种药液后如果未发生阳性反应，则该药口服初始剂量就可使用20 μg 的药物进行初始滴定，而肠外注射用药则需从皮试剂量