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护士给药环节用药差错防范.ppt


文档分类:医学/心理学 | 页数:约42页 举报非法文档有奖
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护士给药环节用药差错防范首都医科大学附属北京潞河医院药剂科赵桂宏内容?给药错误的风险因素及防范措施?安全用药无惩罚文化?临床用药错误报告体系的介绍?运用 RCA 进行典型案例分析用药错误?用药错误( Medication Error, ME ) 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件,导致用药不当或患者受损。其可以出现在处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中[1] 。?[1] American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. AmJ Hosp Pharm. 1993; 50:305 – 14. 拒做“瑞士奶酪”,提升患者安全用药错误发生的环节 48% 被阻止 33% 被阻止 34% 被阻止只有 2% 被阻止?错误类型:错误的患者?风险因素:昏迷患者、转床患者等?防范措施:推荐使用条形码技术,确保药品、患者、药物治疗执行者的一一对应; 给药环节差错防范?错误类型:错误的药物?风险因素: 形似声似的药品?防范措施:醒目标签给药环节差错防范高危药品管理 A级高危药品 A级高危药品是高危药品管理的最高级别,是使用频率高, 一旦用药错误,患者死亡风险最高的高危药品。必须重点管理和监护,具体包含以下几类: ?高渗葡萄糖注射液( 20% 或以上) ?胰岛素(皮下或静脉用) ?浓氯化钾注射液? 100ml 以上的灭菌注射用水?硝普钠注射液?磷酸钾注射液?静脉用强心药(如地高辛、米力农) ?静脉用抗心律失常药(如胺碘酮) ?浓氯化钠注射液?阿片酊高危药品管理

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  • 上传人qujim2013
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  • 时间2017-04-20