肠外肠内营养临床指南手册.doc

济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册
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肠外肠内临床营养指南手册
济宁医学院附属医院营养科
二O一一年六月
济宁医学院附属医院肠外肠内临床营养指南手册
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肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)。
营养不良(malnutrition)：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，包括营养不足和肥胖。导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。
营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition，PEM)，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，BMI<，Alb<30g/L者。
重度营养风险（severe nutritional risk）：是因疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者能带来好的临床结局机会较大。NRS2002评分≥3分者（包括已经有营养不足者）。
营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS）：由ESPEN在2002年发表的为医护人员实际应用的简便方法，用来判断患者是否需要营养支持。营养风险是指与对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险。
营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用。
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第一章　成人营养素需要量
一、背景
营养支持的营养素需要量基础，是正常人群的每日推荐摄入量（Daily Reference Intakes，DRIs）。DRIs包括一组数据：平均需要量（EAR，Estimated Average Requirements）、推荐需要量（RNI，Recommended nutrients intakes）、适宜摄入量（AI，Adequate intakes）、可耐受最高摄入量（UL，Tolerable upper intake levels）。制定推荐量的依据，包括人群研究、临床随机对照研究、人体代谢研究、动物实验研究等。其中RNI是个体营养素需要量（除能量以外：个体的能量摄入需要量推荐值以EAR为标准）的摄入水平，是在EAR的基础上产生的，计算公式为EAR+×EAR；长期达到RNI水平可满足身体对该营养素的需要，保持健康和维持组织中有适当储备。只有人群资料足够的情况下，才有该营养素的EAR，并计算出相应的RNI值。并不是每一个营养素都有RNI，AI即是在缺乏RNI时采用的参考指标。UL也具有重要意义，它是平均每日摄入营养素的最高限量，对一般人群中几乎所有个体不引起不利于健康的作用，摄入量超过UL时，损害健康的危险性随之增大。推荐量的提出，其目的是能够使机体维持“适宜营养状况”，处于并能继续维持其良好的健康状态，不会发生营养相关性疾病发生，它是在一定时期内必须平均每天吸收该营养素的最低量，也就是“生理需要量”，受年龄、性别、生理特点、劳动状况影响，具有个体差异。
疾病状况是影响患者营养素需要的最主要因素之一。摄入不足、体重下降可导致能量消耗值代偿性下降，卧床同样使消耗降低。严重创伤或败血症可引起能量消耗增加。另外一个重要的因素是，针对一般人群的每日膳食需要量，其营养素来自于各种天然食物，在制定需要量时，均考虑了食物储存、烹调、消化吸收率等各方面的影响因素，其推荐量往往高于人体实际摄入量，尤其是维生素和微量元素。而作为特殊营养支持制剂，不存在烹调加工过程，营养素可完全被人体吸收，尤其是肠外营养，更缺乏人体自身调节的过程，因此，使用不当的话，很可能造成营养素过量。但补充过少的话，又可能导致营养状况的进一步恶化。不同的喂养途径和营养配方组成，在体内代谢过程完全不同，导致不同的生物效应，因此对营养素需要量的影响很大。
总之，营养状况、疾病情况、机体组织器官功能、药物及各种治疗措施、病程持续时间等，都是影响营养素需要量的重要因素。个体化营养评估对于决定营养素供给量最具有价值。但是，迄今为止，有关营养素需要量的研究较少，且多属于基于生理学变化的研究，缺乏临床结局终点指标。
二、证据
讨论能量需要量，需同时考虑总能量摄入（