This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
洁牙病历书写规范
洁牙病历书写范本
患者赵某， This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
洁牙病历书写规范
洁牙病历书写范本
患者赵某，女，35岁。
主诉：自觉牙石多，口臭，牙龈出血，要求洗牙。
现病史：一周前患者突然发现全口牙石多，牙龈自发性出血，口腔有异味，自觉影响社交和美观，故今来诊要求补牙。
既往史：否认以往有洁牙史和其他疾患史
检查：全口牙石III°，14--17，26--28颊侧33--43唇舌侧牙龈红肿，触之易出血，牙周探诊牙龈袋4mm，牙表面粗糙，黑褐色污渍多，温度诊无不适感。全口龈缘大量软垢。
诊断：牙龈炎
治疗：
向患者交代病情、治疗计划及相关费用。患者签署相关知情同意书，要求治疗。
全口牙齿龈上洁治，牙线清洁邻面，牙面抛光，N生理盐水和双氧水交替冲洗龈沟，教授患者正确的刷牙方法，常规医嘱。
医嘱：常规半年复查，近期可能有轻微不适，一周内先避免过冷过热的刺激。若有明显不适感，及时复诊。
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