[急诊科留院观察病历]急诊科住院病历.docx

[急诊科留院观测病历]急诊科住院病历

　　急诊科留院观测
　　姓名 张桂珍 性别 女
　　病例编号
　　诊断成果 好转 去向 留观
　　急诊科留院观测病历
　　姓名：张桂珍 性别：女 年龄：93岁 住址：永宁县杨和三期 床[急诊科留院观测病历]急诊科住院病历

　　急诊科留院观测
　　姓名 张桂珍 性别 女
　　病例编号
　　诊断成果 好转 去向 留观
　　急诊科留院观测病历
　　姓名：张桂珍 性别：女 年龄：93岁 住址：永宁县杨和三期 床号：1+ 入住时间： 年 3 月 28 日 10 时 20 分 接诊医师：王文 主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。 简要病史：
　　患者自述2余年来间断浮现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，忽视物旋转及黑矇，自行服药后可缓和，3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科诊断，病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。既往高血压病史4年余。
　　体格检查 体温 ℃ 脉搏71 次/分 血压130 / 80mmHg呼吸20次/分 一般检查 神智：清晰，瞳孔： 等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇 ，鼻唇沟：双侧对称 颈 部 气管位置： 居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征： 阴性 ，甲状腺肿大：无。 胸 部 呼吸音： 粗 ，干湿罗音： 双肺湿罗音 ，浊音区： 未见明显扩大 ，心率：71 次
　　/分，心音：正常，心律：齐，杂音： 各瓣膜听诊区未闻及杂音 。
　　腹 部 腹部：平软，腹壁 皮肤无黄染 ，未见静脉曲张。 压痛：无 反跳痛肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无 肝上界 5 肋间，肋缘下 0 cm，扣击痛：无。 腹水征：无。
　　贫血：无、，巩膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。
　　四肢、脊柱： 四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。脊柱无压痛、叩击痛。 专科状况：
　　体温 ℃ 脉搏71 次/分 血压130 / 80mmHg呼吸20次/分， 患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰
　　音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。
　　辅助检查：胸部CT 检查示：1、慢支并感染，肺气肿；2、心影增大，积极脉壁及双侧冠状动脉钙化。
　　请结合临床；3、双侧胸腔积液；4、胸椎椎体多发压缩变化。血常规未见明显异常。
　　腹部彩超示：胆囊区未探及胆囊影像 肝胰脾双肾未见明显异