特殊使用抗菌药物申请表格
特殊使用抗菌药物申请表格
1/2
特殊使用抗菌药物申请表格
--
特殊使用抗菌药物申请表
科室特殊使用抗菌药物申请表格
特殊使用抗菌药物申请表格
1/2
特殊使用抗菌药物申请表格
--
特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：性别：年龄：住院号：
主要诊疗：
名称：规格：
申请使用药物
用法：数量：
病史及诊疗
情况大纲
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部_______________________
位：
申请用药原因
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
会诊建议会诊建议（临床药师）
会诊建议
会诊科室：______________________
会诊医师：______________________
特殊使用抗菌药物申请表格
特殊使用抗菌药物申请表格
2/2
特殊使用抗菌药物申请表格
申请医师：科室主任：申请日期：
药剂科审核人：医务科审核人：发药日期：
注：
以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
申请医师必须为拥有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；
本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。
4.
--
特殊使用抗菌药物申请表格
特殊使用抗菌药物申请表格
2/2
特殊使用抗菌药物申请表格
特殊使用抗菌药物申请表格 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
