外购药品使用知情同意书
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外购药品运用知情赞成书
尊重的患者：
药品作为特别商品,
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外购药品运用知情赞成书
尊重的患者：
药品作为特别商品,,,.
是以运用患者自带药品有可能会造成轻微不良反应,甚至惹起患者逝世亡,为担保患者用药安然,现做出如下知情告诉：
1、必须有本院执业医生的处方;
2、患者病情如确需运用自带药品,必须自发签写《外购药品运用知情赞成书》;
3、患者运用该药消失不良反应及不良效果,义务由患方担当,不以任何出处向院方主意补偿;
4、请患者严苛按照《药品解释书》寄存恳求,妥当保存好本身的药物.
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊疗：
药品名称
规格
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批号
有用期
剂量
经由医生告诉,
,我自动恳求在病院输注自带药品,并愿担当由此产生的一切风险及不良效果,署名为证.
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患方签名：
日期：
年月
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日
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