种植牙手术协议书.doc

栽种牙手术协议书
【篇一：牙栽种手术知情同意书】
牙栽种手术知情同意书
病历号________
病人姓名_________
地址

性别

手术失败栽种体脱落的可能。栽种术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损害，感染，延迟愈合等
四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要危险因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取
积极应付举措。
六、我的医生已见告我栽种义齿修复有一定失败率，不能保证所有植入的栽种体永远牢固并且有效履行功能，我已了解并理解术后可能会发生栽种体松动甚至脱落，如果这种情况发生，我将积极配合医生做好栽种义齿治疗失败的处理及进一步的治疗工作。
七、我同意医生根据我的详细情况为我设计的牙栽种修复治疗方案同意医生为我实施牙栽种修复手术，并授权医生为我选择栽种体种类及在术中根据植入床及手术的详细情况敌手术方案作改正和完善。八、我已向医生说了然病史问卷上所列的疾病和不适，我确认已向
医生如实提供了自己的病史及治疗要求。我满意医生对我对于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。
九、医生已见告我栽种牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊，我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复
诊时间安排。我如因自己原因未实时复诊，如产生不良结果，我自行担当。
十、我已认识栽种义齿与其邻牙须保持清洁，我将配合医生进行口腔卫生维护，此次为我做栽种手术的医生如因故不能持续为我达成栽种治疗，我同意康馨口腔指定其他医生为我持续进行治疗，并保
证配合医生。十一、我同意我的病历资料（含照片资料）被用于非商业目的的教学及学术沟通。
①栽种修复治疗治疗费用：栽种的总费用为人民币￥___________
元，费用分为两部分，详细如下：
.栽种体费用￥___________元
.栽种体上部牙冠费用￥___________元，此费用根据您所选的牙冠项目来定。
不包含在栽种项目总费用的其他费用有：
附着龈手术费
上颌窦提升费（内提升/外提升）

栽种外科导板费
十二、我保证严格按照上述医嘱主动积极配归并准时治疗。若因我
未能遵照上述医嘱主动积极配归并准时治疗，后来果由我自行担当。
十三、我若在康馨口腔治疗期间，同时接