华法林的正确使用及肾病患者使用华法林.ppt

华法林的正确使用及肾病患者使用华法林
主要内容
一、华法林是什么样的药物？
二、哪些因素影响华法林药效?
三、如何选择华法林的剂量？
四、如何监测华法林？
五、哪些患者需要华法林？
六、特殊情况的使用
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华法林基因检测技术
工程优点：
快速调整剂量，减少初次用药过于频繁的抽血
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主要内容
一、华法林是什么样的药物？
二、哪些因素影响华法林药效?
三、如何选择华法林的剂量？
四、如何监测华法林？
五、哪些患者需要华法林？
六、特殊情况的使用
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静脉血栓栓塞症
〔〕
深静脉血栓
〔〕
肺栓塞
〔〕
动脉血栓
肾病综合征并发血栓
80%的有
50有无病症
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血栓的发生率
荟萃1975～1994年16个研究，合并肾静脉血栓〔〕%，%
膜性肾病并发：30% ～45%
. 1995, 69: 20-28
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最新研究：膜性肾病发生率
100例伴，血管成像
36例〔36%〕并发；二聚体+：%
血栓部位
例数(%)
肾静脉
33
下腔静脉
19
生殖静脉
5
髂静脉
2
腘静脉
2
肺动脉栓塞
17
李世军等，,;21:29
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不同病因血栓的部位
血栓部位
并发血栓
(43)
并发血栓
(11)
肾静脉
19（44%）
0
肾动脉
0
1
下腔静脉
10
0
股静脉
2
2
腘静脉
2
2
9
4
其它
1
2
张庆燕等，,;19:413； 张炯，,;19:401
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并发的常见肾脏病
原发性
 膜性肾病〔〕
 局性节段肾小球硬化〔〕
 微小病变〔〕
 膜增殖性肾炎〔〕
 肾病〔〕
继发性
抗磷酯抗体综合征
狼疮性肾炎
糖尿病肾脏
肾脏淀粉样变
溶血尿毒症综合征
坏死性血管炎
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血栓的诊断：进步警觉
患者均需评估血栓风险和可能性
血栓高风险患者：
超过8周不缓解，尤其原发病为
严重：<20,伴血液浓缩(>16)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症
复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿
血浆 低下〔<20〕
磷脂抗体阳性或有血栓史
应常规监测二聚体，如升高应作血栓筛查
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伴以下病症应高度考虑血栓：
一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，升高〔〕
双侧肢体周径不对称〔深静脉血栓〕
不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等〔〕
动脉缺血病症
二聚体升高〔>〕
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并发血栓的抗凝治疗原那么
抗凝是最根本的治疗，严重病例才溶栓
疑诊，即应给予抗凝
首选〔如拟溶栓，应选普通肝素〕
推荐24h内开场口服华法林
监测凝血指标，确保抗凝有效
足够疗程：至少3-6m，直至缓解
去除诱因及原发病的治疗
内科住院患者预防的中国专家建议
(8 )
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低分子肝素抗凝治疗方案
那曲肝素(速碧林)86 ; 或达肝素100,每日2次皮下注射
使用4h,抗因子 -
手术或肾活检24h后可使用
推荐24h内开场口服华法令
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肝素抗凝方案
肝素静脉注射：80,或5000U ,后续以18或1300速度持续静脉泵入
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肝素类药物的局限性
需皮下或静脉注射给药
肝素诱导的血小板减少症〔〕
长期应用有导致骨质疏松的风险
时血明显下降时，抗凝疗效降低
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华法林使用方案
指南推荐起始剂量5，但国内一般从3开场，视值调整剂量
治疗初始结合应用至少5天，在国际标准化比值()〔连续2天〕，可停用
2C9和V 1的多态性造成华法林剂量个体差异大
可以基因型为根据实现华法林的个体化治疗
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华法林治疗凝血功能监测
未达标前应每天监测，连续2天稳定在2～3后，每周监测2-3次持续1-2周
假如结果稳定可再减少监测次数
值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。假如需要调节剂量时，仍需重新亲密监测
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一些抗生素增加华法林使用者的严重出血事件风险
年7月，发表在? J ?的一项研究证实，同时使用高风险抗生素的华法林使用者，其严重出血事件的风险较高。早期进展评估可以降低出血风险。
方法：2002年10月1日～年9月1日期间有不连续承受