胸科手术术后乳糜胸综合治疗.ppt

胸科手术术后乳糜胸综合治疗演示文稿
第一页，共四十三页。
优选胸科手术术后乳糜胸综合治疗
第二页，共四十三页。
乳糜胸定义
乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸
其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜液溢漏至胸膜脚时注意避免损伤乳糜池及胸导管起始部,尤其贲门胃左淋巴结明显肿大,清扫时更应小心
第十七页，共四十三页。
肺癌术后并发乳糜胸较少见，%~%，其术后乳糜胸发生多与系统性淋巴结清扫致胸导管损伤相关，多篇研究均指出予以采样式淋巴结清扫术后乳糜胸发生率明显低于前者
第十八页，共四十三页。
术后乳糜胸诊断
乳糜液主要来源于肠道，正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、电解质、淋巴细胞，抗凝血酶球蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原，其中所含的脂肪使乳液有典型的症状，即呈“牛乳”状。禁食的情况下胸导管的淋巴液是清亮的，在进食脂肪食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。然而胸液的颜色可能会误导
我们,临床上约50%的胸液呈不典型血性,
黄色或绿色
第十九页，共四十三页。
术后乳糜胸诊断
乳糜液，无味、不易凝固，一般乳糜液
放置后常分两层，上层为脂肪层，下层
为液体 ，加入乙醚，震荡后乳白
色旋即消失，变成澄清液（ 乙醚萃取
试验阳性），或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，
乳糜液脂肪含量一般>40g/L,甘油三脂含量较高
(当>,若<)，胆
固醇含量较低,胆固醇/甘油三酯＜1。
细胞计数以淋巴细胞为主,罕见中性细胞，
细菌培养为阴性
第二十页，共四十三页。
术后乳糜胸诊断
对于非术后的乳糜胸疾病诊治往往还需予以胸部CT，淋巴管造影,放射性核素淋巴管显像等辅助检查
PS1:服用6号绿染料着色的脂肪餐若胸腔积液绿染则提示乳糜胸
PS2:乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸,这两种成分含有抑菌作用,因此不易并发感染,同时乳糜液对组织无刺激作用,在肺表面不易形成纤维素包裹而限制肺的膨胀功能
第二十一页，共四十三页。
术后乳糜胸诊断
乳糜胸多发生在术后3-5天，临床上虽然胸液乳糜试验是诊断乳糜胸的主要实验室依据，但乳糜试验存在较高的假阴性率，对于乳糜试验阴性的患者，若术后出现心悸、脉率增快、乏力以及气短、胸闷、呼吸困难等症状，伴有胸管引流量增多、或胸液先减少经鼻饲肠内营养液后又增多，或胸管拔除后反复胸腔穿刺而胸腔积液未能减少，胸引量超过600ml/24H，也应高度怀疑乳糜胸的诊断
第二十二页，共四十三页。
术后乳糜胸综合诊治
术中胸导管结扎
术后保守治疗
术后外科手术治疗
第二十三页，共四十三页。
术中低位胸导管结扎
胸导管结扎术是治疗乳糜胸的有效方法，然而食管癌切除术中胸导管结扎术能否有效预防食管切除术后乳糜胸的发生，仍存在着争议。
支持观点：。因此
在膈肌上方5～6 cm处低位结扎胸导管的准确性及完整性较高
，胸导管结扎后侧枝循环建立，术后24小时即达到代偿水平，不影响早期肠内营养实施，短期内不影响患者机体免疫功能
反对观点：多篇报道指出经试验对比，结扎后患者乳糜胸发生率与未结扎患者发生率相近，无统计学意义，且结扎过程有可能损伤奇静脉，因胸导管解剖变异多，管壁薄弱，结扎时易导致切割误伤胸导管或远端管内压力升高破裂
第二十四页，共四十三页。
术后乳糜胸保守治疗
胸导管管壁分为三层,但其管壁分层不如静脉清楚,其中内皮细胞,薄层结蹄组织及不明显的内弹性膜共同组成内膜,当胸导管损伤后因其壁层缺乏肌层故胸导管损伤后的愈合是围绕瘘口的胸膜周围间隙逐渐闭合，而不受其受损胸导管自身的愈合影响
第二十五页，共四十三页。
术中预防性胸导管结扎
选择性胸导管结扎标准:
,需广泛切除者
然而部分术者认为对于食管癌放疗后患者其侧支循环被破坏，有的甚至已经闭塞，预防性结扎后，侧支循环来不及建立，乳糜液回流发生障碍，胸导管内压力愈来愈高，势必要发生乳糜胸
术前检查具有潜在心脏病患者，当胸导管结扎后，可出现心脏淋巴回流一时性障碍，灌流量突然下降，可诱发严重的心律失常
第二十六页，共四十三页。
由于传统开胸手术术前常禁食，乳糜液较透明，胸导管呈无色透明，
因此术中难以被发现而易受损伤。有报道指出术前晚予以口服橄榄油
100-150ml来标记胸导管，有效避免了乳糜胸的发生。
第二十七页，共四十三页。
术后乳糜胸保守治疗
胸腔闭式引流量的多少是决定乳糜胸治疗手段的重要因素。胸水引流颜色