CRRT规范化治疗流程.docx

连续性肾替代治疗规范化治疗流程
连续性肾替代治疗(continousrenalreplacementtheraphy,CRRT),是指每日持续24h或接近24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。随着治疗理念和技术的不较强，是最常用的模式，CVVHDF除对流清除外，还通过弥散增加小分子物质的清除，常适用于脓毒症高代谢症候群患者，CVVHD仅仅通过弥散清除小分子物质，临床上不常用。
CRRT处方具体内容应包括血管通路建立的部位、CRRT滤器的选择、置换液/透析液的选择、抗凝方案的制定、治疗剂量及初始治疗参数的设置等。
血管通路
良好的血管通路能够提供恒定有效的血流量，是顺利进行CRRT的前提及基本保证。重症患者行CRRT治疗通常持续时间不长，临时中心静脉通路为首选，根据KIDGO指南推荐意见，CRRT时血管通路选择依次为：右侧颈内静脉首选，股静脉次选，左侧颈内静脉第三选择，因易发生血管狭窄，KIDGO指南不建议在AKI3期患者选择锁骨下静脉置管。
CRRT滤器选择
滤器是血液净化装置中最重要的组成部分，滤器的滤过膜是CRRT时物质交换的直接界面，所以滤器是决定治疗效果和避免不良反应的关键因素。原卫生部2010年颁发的《血液净化标准操作规程》推荐CRRT时要求使用能够较高水平的清除目标溶质、具有足够的超滤系数(通常$50ml/
(h・mmHg)(lmmHg=)及血液相容性好的合成膜滤器，并根据患者体表面积选择合适的滤器膜面积。如果应用于脓毒症性AKI时，可选择具有一定吸附功能的滤器，如AN69膜，滤器膜的吸附能力具有饱和性，要增加吸附清除溶质，应定期更换滤器(12~24h)o
置换液/透析液的选择
置换液/透析液的成分应当尽可能地接近人体的细胞外液，并根据治疗目标做个体化调节，如应尽量减少置换液/透析液与血浆的钠离子浓度差，从而避免高钠或低钠血症时过快纠正，造成对组织细胞的损伤。一般认为高血钠时，血钠下降最大速度为0・5~/(L・h)或每天血钠下降不超过原值的10%。当患者存在高钾血症时，采用无钾置换液/透析液等。置换液中的碱基主要有乳酸盐、柠檬酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐，对重症患者而言，碳酸氢盐常作为置换液碱基的首选，因为其他三者均需要在肝脏中代谢生成碳酸氢盐，故在肝功能不全或乳酸性酸中毒患者不宜选用。置换液目前有成品化和自配两种，为了节约人力成本和减少污染，现指南推荐有条件尽可能地选择成品化的置换液。
抗凝方案的制定
首先评估患者的凝血功能和出血风险，然后根据患者凝血功能、有无出血风险选择合适的抗凝策略，如全身抗凝、局部抗凝或无抗凝。对于凝血功能无明显障碍，无出血风险的重症患者可采用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝，全身抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持续给药；对高出血风险患者,如存在活动性出血、血小板〈60X109/L、国际标准化比值(internationalnormalizedratio)>2、活化部分凝血酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)>60s或24h内曾发生出血的患者，可采用局部枸橼酸抗凝；对于高危出血风险患者又无条件实施局部抗凝时，可采取无抗凝策略。
治疗剂量的设定
CRRT剂量表示单位时间内从血液里清除溶质的量，通常用单位时间内单位体重的废液流量［mL/(kg・h)］来表示。2012年KDIGOAKI指南推荐20~25ml/(kg・h)，但通常在临床工作中应考虑到处方剂量和实际交付剂量的差别，包括前稀释的影响及CRRT暂停所引起的实际交付剂量的减少，故实际临床工作中设定处方剂量为25~30ml/(kg・h)。CRRT常规处方剂量应该是动态的，需要根据患者的需求进行调整。
初始治疗参数的设置。
1•血流速(bloodflowrate,BFR):
一般设置为100~200ml/min，对血流动力学不稳定的患者可从50~100ml/min开始，逐步上调BFR；对血流动力学稳定的患者，可以将BFR设置为150~200ml/min。
2•超滤率(ultraf订trationrate,UFR)：
是指单位时间内从循环中超滤出的液体量，即单位时间内单位体重的废液流量，单位为ml/(kg・h)。
3•净脱水速率：
首先根据患者容量状况、血流动力学稳定与否确立当天容量管理目标(总体负平衡、总体零平衡或总体正平衡)及目标平衡量；然后列出当天的总入量(包括补充的晶体、胶体、血液制品、肠内肠外营养以及其他治疗所需的液体量)和预计的总出量(包括尿量、各种引流管的丢失以及胃肠道的丢失量，通常参考前一天的各种出量)。最后根据公式计算净脱水量和净脱水率，净脱水量二目标平衡量+(总入量一总出量)，净脱水速率二净脱水