CRRT规范化治疗流程.pdf

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连续性肾替代治疗规范化治疗流程
连续性肾替代治疗(continousrenalreplacement
theraphy,CRRT),是指每日持续24h或接近24h的一种
长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。随
着治疗理念和技术的不断发展,CRRT对重症患者而言,不单
纯只是对受损肾脏的替代治疗,更多的是作为急性肾损伤
(acutekidneyinjury,AKI)合并其他脏器功能障碍时的
一种重要支持手段。毋庸置疑,CRRT规范化治疗是CRRT疗
效保证的前提,也是同质化CRRT管理的必要条件。为进一步
帮助临床医师依据患者的具体病情,选择恰当的血液净化方
式,制定规范化的血液净化方案,制定了CRRT规范化治疗流
程,具体包括以下4步。
一、评估患者是否需要实施CRRT
对是否需要实施CRRT进行评估是CRRT规范化治疗流程
的第一步,评估内容主要包括评估有无行CRRT治疗的适应
证、禁忌证和开始实施CRRT治疗的时机。CRRT适应证包含
以下几个方面。
(一)绝对指征
通常包括对利尿剂无反应的容量过负荷,如急性肺水肿
等;严重的高钾血症(>)或血钾迅速升高伴心脏
毒性;严重代谢性酸中毒(pH<)。
(二)相对指征:.
:
当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时,如血流
动力学不稳定和(或)合并脑水肿、颅高压的AKI患者。
:
如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和
酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。
CRRT无绝对禁忌证,但存在以下情况时应慎用:无法建
立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出
血(特别是颅内出血)。但上述均为相对禁忌证,当凝血功
能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时,仍可通
过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。
针对何时开始CRRT治疗,目前缺乏统一的标准,借鉴第17
届急性疾病质量倡议(AcuteDiseaseQualityInitiative,
ADQI)会议上达成的共识意见:当代谢和液体管理需求超出
肾脏能力,就需要考虑急性肾替代治疗(acuterenal
replacementtherapy,ARRT),肾脏功能的需求由溶质及液
体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定,当然肾脏
功能的"需求-能力"不匹配也是动态变化的,需要动态评估。
借鉴这个共识,笔者制定了以下的一个评估流程:对于任何
一例收住ICU的重症患者,首先都应该优化容量、通过急性
生理学与慢性健康状况评分系统(acutephysiologyand
chronichealthevaluation,APACHE)、序贯器官衰竭评估:.
(sequentialorganfailureassessment,SOFA)评分来判
断疾病严重程度,评估有无AKI风险,监测血清肌酐、尿量
来早期发现并诊断AKI。然后通过评估患者肾脏功能的“需
求-能力”之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。一般,
先判断有无行CRRT的绝对指征,如有上述绝对指征,应立即
开始CRRT治疗;如无绝对指征时,首先应该优化血流动力
学、优化容量、调整治疗药物剂量等治疗,同时评估容量复
苏反应、评估病情严重程度及密切监测AKI有无进展,若出
现容量复苏无反应、病情加重、AKI进展时并出现以下任一
情况(如液体过负荷加重、血钾>、持续pH<、
持续少尿(24h尿量<500ml)引起液体过负荷、能为CRRT
改善的非肾脏功能障碍加重、明显的溶质过负荷)可考虑启
动CRRT治疗。当然在临床实践中,除患者病情外,何时开始
CRRT还应综合考虑当地医疗资源、治疗习惯、患者经济状况
等因素。
二、开具CRRT处方
对评估后需要实施CRRT的患者开具CRRT处方是CRRT
规范化治疗流程的第二步。精准的CRRT处方应根据患者的
需要和生理目标制定,所以开具CRRT处方首先是要设定该
患者的治疗目标,包括容量、溶质清除、电解质和酸碱水平
及其他(如体温控制等),然后根据目标选择相应的治疗模
式。目前临床上常用的CRRT模式有缓慢持续超滤(slow:.
continuousultrafiltration,SCUF)、连续性静脉静脉血
液透析(continuousveno-venoushemodiafiltration,
CVVHD)、连续性静脉静脉血液滤过(continuousveno-venous
hemofiltration,CVVH)、连续性静脉静脉血液透析滤过
(continuousveno-venoushemodialysisfiltration,
CVVHDF)等。通常根据治疗目标和治疗模式特点选择合适的
模式,如SCUF以清除水分为主,适用于心力衰竭及单纯容量
负荷过重的患者,CVVH通过对流清除中、小分子溶质的能力
均较强,是最常用的模式,CVVHDF除对流清除外,还通过弥
散增加小分子物质的清除,常适用于脓毒症高代谢症候群患
者,CVVHD仅仅通过弥散清除小分子物质,临床上不常用。
CRRT处方具体内容应包括血管通路建立的部位、CRRT滤
器的选择、置换液/透析液的选择、抗凝方案的制定、治疗剂
量及初始治疗参数的设置等。
(一)血管通路
良好的血管通路能够提供恒定有效的血流量,是顺利进
行CRRT的前提及基本保证。重症患者行CRRT治疗通常持续
时间不长,临时中心静脉通路为首选,根据KIDGO指南推荐
意见,CRRT时血管通路选择依次为:右侧颈内静脉首选,股
静脉次选,左侧颈内静脉第三选择,因易发生血管狭窄,
KIDGO指南不建议在AKI3期患者选择锁骨下静脉置管。
(二)CRRT滤器选择:.
滤器是血液净化装置中最重要的组成部分,滤器的滤过
膜是CRRT时物质交换的直接界面,所以滤器是决定治疗效
果和避免不良反应的关键因素。原卫生部2010年颁发的《血
液净化标准操作规程》推荐CRRT时要求使用能够较高水平
的清除目标溶质、具有足够的超滤系数(通常≥50ml/
(h•mmHg)(1mmHg=)及血液相容性好的合成膜
滤器,并根据患者体表面积选择合适的滤器膜面积。如果应
用于脓毒症性AKI时,可选择具有一定吸附功能的滤器,如
AN69膜,滤器膜的吸附能力具有饱和性,要增加吸附清除溶
质,应定期更换滤器(12~24h)。
(三)置换液/透析液的选择
置换液/透析液的成分应当尽可能地接近人体的细胞外
液,并根据治疗目标做个体化调节,如应尽量减少置换液/透
析液与血浆的钠离子浓度差,从而避免高钠或低钠血症时过
快纠正,造成对组织细胞的损伤。一般认为高血钠时,血钠
~/(L•h)或每天血钠下降不超
过原值的10%。当患者存在高钾血症时,采用无钾置换液/透
析液等。置换液中的碱基主要有乳酸盐、柠檬酸盐、醋酸盐
及碳酸氢盐,对重症患者而言,碳酸氢盐常作为置换液碱基
的首选,因为其他三者均需要在肝脏中代谢生成碳酸氢盐,
故在肝功能不全或乳酸性酸中毒患者不宜选用。置换液目前:.
有成品化和自配两种,为了节约人力成本和减少污染,现指
南推荐有条件尽可能地选择成品化的置换液。
(四)抗凝方案的制定
首先评估患者的凝血功能和出血风险,然后根据患者凝
血功能、有无出血风险选择合适的抗凝策略,如全身抗凝、
局部抗凝或无抗凝。对于凝血功能无明显障碍,无出血风险
的重症患者可采用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝,全身抗凝一
般采用普通肝素或低分子肝素持续给药;对高出血风险患者,
如存在活动性出血、血小板<60×109/L、国际标准化比值
(internationalnormalizedratio)>2、活化部分凝血酶
时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)>60
s或24h内曾发生出血的患者,可采用局部枸橼酸抗凝;对
于高危出血风险患者又无条件实施局部抗凝时,可采取无抗
凝策略。
(五)治疗剂量的设定
CRRT剂量表示单位时间内从血液里清除溶质的量,通常
用单位时间内单位体重的废液流量[mL/(kg•h)]来表示。
2012年KDIGOAKI指南推荐20~25ml/(kg•h),但通常在
临床工作中应考虑到处方剂量和实际交付剂量的差别,包括
前稀释的影响及CRRT暂停所引起的实际交付剂量的减少,
故实际临床工作中设定处方剂量为25~30ml/(kg•h)。CRRT
常规处方剂量应该是动态的,需要根据患者的需求进行调整。:.
(六)初始治疗参数的设置。
(bloodflowrate,BFR):
一般设置为100~200ml/min,对血流动力学不稳定的患
者可从50~100ml/min开始,逐步上调BFR;对血流动力学
稳定的患者,可以将BFR设置为150~200ml/min。
(ultrafiltrationrate,UFR):
是指单位时间内从循环中超滤出的液体量,即单位时间
内单位体重的废液流量,单位为ml/(kg•h)。
:
首先根据患者容量状况、血流动力学稳定与否确立当天
容量管理目标(总体负平衡、总体零平衡或总体正平衡)及
目标平衡量;然后列出当天的总入量(包括补充的晶体、胶
体、血液制品、肠内肠外营养以及其他治疗所需的液体量)
和预计的总出量(包括尿量、各种引流管的丢失以及胃肠道
的丢失量,通常参考前一天的各种出量)。最后根据公式计
算净脱水量和净脱水率,净脱水量=目标平衡量+(总入量-
总出量),净脱水速率=净脱水量/拟进行CRRT的时间。
(replacementflowrate,RFR):
根据患者的目标UFR,结合患者的血细胞比容
(hematocrit,Hct)、上机后的BFR计算RFR。RFR=目标
UFR×体重-净脱水速率。例如对于70kg的患者,目标UFR
为30ml/(kg•h),根据患者容量状态等,拟CRRT净脱水:.
速率为100ml/h,则RFR(ml/h)=30ml/(kg•h)×70kg-
100ml/h=2000ml/h。
:
根据置换液补充途径分为前/后稀释。前稀释法即置换液
在滤器前输入,可降低血液黏滞度,降低滤器内凝血发生的
可能,但该方式因置换液的输入稀释了进入滤器内血浆溶质
的浓度,结果使得溶质清除率下降。置换液在滤器后输入即
为后稀释法,因经过滤器内血浆溶质未被稀释,清除率高,
但超滤时增加了滤器血液侧血液黏滞度,易发生滤器内凝血,
限制了实际UFR,故选择后稀释时,滤过分数(filtration
fraction,FF)应小于25%,其中FF=单位时间内滤出量/流
经滤器的血浆流量。为了克服二者的缺点,目前临床上多使
用前稀+后稀释的混合型稀释方法。行CVVH时,通常前后稀
释比1:1,当行CVVHDF时,在充分抗凝的前提下,建议选择
后稀释的方式。
(dialysateflowrate,DFR):
通常建议DFR为20ml/(kg•h)。
:
肝素为负荷剂量1000~3000IU静脉滴注,然后以5~15
IU/(kg•h)的速度持续静脉输注。低分子肝素为负荷剂量
15~25IU/kg,以后静脉维持剂量5~10IU/(kg•h)。局部
枸橼酸抗凝时,在滤器前输注4%枸橼酸三钠(136mmol/L),:.
为了达到有效抗凝浓度,通常需要使滤器中的血清枸橼酸根
浓度到达4~6mmol/L,在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶
液以补充CRRT治疗时通过滤器清除的钙剂。
三、CRRT治疗过程中的监测管理和参数调整
CRRT治疗过程中的监测管理是CRRT规范化治疗流程的
第三步,通过监测设定的治疗目标来动态评估和调整CRRT处
方,从而使得治疗达成尽可能地接近处方。
:
根据各个单位实际情况,选择合理的容量监测方法与指
标,如临床表现、中心静脉压(centralvenouspressure,
CVP)、中心静脉血氧饱和度(centralvenousoxygen
saturation,SO)、动静脉二氧化碳分压差(arteriovenous
cv2
partialpressureofcarbondioxide,PCO)和重症超
a-cv2
声评估下腔静脉宽度和呼吸变异度等对患者的容量和血流
动力学状态及液体清除的耐受性,至少4~6h(必要时每小
时)进行一次评估,及时调整治疗目标和治疗参数。
:
至少24h监测血清中尿素氮(bloodureanitrogen,
BUN)和超滤液中尿素氮(filtrationureanitrogen,FUN)
水平来评估CRRT时小分子物质的清除效果,从而动态调整
治疗剂量。同时通过计算FUN/BUN来评估滤器的有效性。
、酸碱平衡的监测::.
每4~6小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平,至少每24
小时检测血镁、血磷水平,根据检测结果,及时调整置换液
/透析液配方。
:
根据不同的抗凝方式,检测不同的指标。肝素抗凝,每4~6
小时监测APTT,~2倍;也可以监
测活化凝血时间(activatedclottingtime,ACT),维持
在200~250s。低分子肝素抗凝,监测抗Xa因子活性,维持
~。枸橼酸局部抗凝,须同时监测滤器后
及体内离子钙浓度,~
mmol/L,~,根据滤器
后的离子钙浓度调整枸橼酸剂量,根据体内血清离子钙浓度
调整氯化钙或葡萄糖酸钙溶液剂量,测总钙q12h~qd(与系
统血清离子钙同时点采血),要求总钙≤3mmol/L,总钙/离
子钙≤,以监测有无枸橼酸蓄积。无抗凝时,主要检查滤
器凝血情况和依据跨膜压、滤器前压等帮助判断。
四、CRRT停止时机评估
对CRRT患者每日评估停止时机是CRRT规范化治疗流程
的第四步,当肾脏功能已经恢复到足以降低需求-能力失衡
达到预期水平或总体治疗目标已经完成时,可以考虑撤机。
因此评估内容包括患者需要上CRRT治疗的原因有没有解除,
CRRT治疗的目标有没有达到,监测肌酐、尿量和肾脏损伤的:.
生物标志物来动态了解患者的肾功能恢复情况。一般认为患
者CRRT治疗目标已经达到,每天尿量无利尿剂使用≥400ml
或利尿剂使用下达2300ml,可停止CRRT治疗。当然对需要
多种器官支持治疗的患者撤离CRRT还需与其他治疗合并考
虑。
CRRT在重症患者临床救治中发挥了举足轻重的作用,但
CRRT的复杂性、重症患者个体化的特点,共同决定了只有建
立切实可行的规范化治疗流程才足以保证CRRT临床实践的
顺利进行。所以在CRRT的临床实践中,应严格遵循上述CRRT
规范化治疗流程,依据患者的具体病情,开展规范化的CRRT
治疗。同时,该规范化的CRRT流程也使得CRRT的持续质量
改进及CRRT的同质化管理成为可能。