《护理文书》.ppt

精神科护理文书内容及要求  山东省精神卫生中心 王爱青
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概述
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护理文书是在护理活动中形成的文字、符号等资料的总和。
是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录。
记载了护录
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出量、入量记录
按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。出入量记录要全面，入量不能只记静脉输液量，出量不能只记尿量。
在体温单的时间表述要清晰，不足24小时的应注明，如患者11小时总入量？总出量？
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血压、体重的记录
新入院患者当日测血压及体重，并填写在体温单相应栏内，次日后改为常规测量，
血压每周测1次，从周一至周五按床位顺序每天早晨测5个病人，周六测26-38床，周日测39床以后病人，由甲班负责，分别记录于《T、P、R、BP记录单》及体温单相应栏内。1日1次血压居前记录。
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血压、体重的记录
每月10日测体重1次，记录于体温记录单相应栏内，居中填写；假出院期间跨越10号者，返院后当日测体重1次，以后按常规测。
《T、P、R、BP记录单》须保留一年方可销毁。
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血压、体重的记录
血压、体重有医嘱者，按医嘱要求测量，填写在体温记录表上，并将7：00、15：00的血压填写在体温单的相应栏内，体重填写在体温单相应的栏内。
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血压、体重的记录
入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“不合作”或“卧床”表示
当日血压变化，记录波动情况形式如：90-110/60-90㎜Hg.
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医嘱单及医嘱的处理要求
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医嘱单及医嘱的处理要求
医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令；
是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施；
是护士完成诊治计划查核的依据。
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医嘱单及医嘱的处理要求
医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。
包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间）；特殊检查与化验；医生护士签名等。
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医嘱单及医嘱的处理要求
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或/和输入计算机，护士不得转抄转录.
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。
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医嘱单及医嘱的处理要求
医嘱输入计算机后，值班护士核对电脑上与医嘱单上的医嘱。核对者，需签全名。下午再核对一次。水剂需转抄到卡片上。
15床 王XX
氯化钾 10ml
12—16—20
临时医嘱要记录执行时间， 每个医嘱均要签全名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。
每班查对上一班医嘱。
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医嘱单及医嘱的处理要求
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍.（保留用过的安瓿）抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
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长期医嘱单
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注意事项
逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
严格执行医嘱核对制度。医嘱须每日进行核对；每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，每周应进行总核对。
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护理日夜交接班报告
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护理日夜交接班报告
白班用蓝黑或碳素墨水笔填写，夜间用红色墨水笔填写。
内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
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护理日夜交接班报告
眉栏项目包括病室总人数、病室实有人数、入院、出院、假出院、返院、转入、转出、外出、病重、病危、死亡等患者数。
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护理日夜交接班报告
书写顺序：
出科（出院、转出、假出院、死亡）
入科（新入、转入、返院）
危重
病情变化患者
特殊治疗检查患者
连续交班患者
外出及其他有特殊情况的患者
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护理日夜交接班报告—书写要求
出院：记录床号、姓名、诊断、转归及出院时间
转出：记录床号、姓名、诊断及转出时间
假出院:记录床号、姓名、诊断及假出院时间
死亡:记录床号、姓名、诊断及死亡时 间
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护理日夜交接班报告—书写要求
新入、转入、返院：
记录床号、姓名、诊断及重点交班内容（标明 “新入”、“转入”或“返院”）
其重点内容为主要病情、护理措施、后续治疗、饮食量及观察要点
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护理日夜交接班报告—书写要求
危重：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在危重患者护理记录单上。