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儿童鼻肠管的应用研究
摘要:鼻肠管是肠内营养支持的途径之一,在临床上广泛应用。大量研究表明,鼻肠管是婴儿或儿童胃内喂养失败的有效选择,其可维护肠道完整性,提供营养物质,有助于肠道运动,减少细菌的移位,降低能量的消耗与高代谢水平这类患儿中使用鼻肠管喂养可以减少与胃内残余量高有关的风险(如吸入性肺炎),增加能量摄入,将食物持续送入空肠还可防止发生胃膨胀,因此危重症患儿可能有更好的呼吸功能。2019年ESPGHAN指南[7]建议重症患儿在胃内喂养失败时应考虑幽门后喂养提供肠内营养。Zhang Z等[10]对ICU成人和儿童使用幽门后喂养与胃内喂养进行比较,结果表明幽门后喂养提供的营养明显高于胃内喂养,但未能证明幽门后喂养对新发肺炎,死亡率和误吸的影响。Li Z等[11]研究发现,危重病患者通过鼻肠管喂养的呼吸机相关性肺炎发生率较经胃喂养低,但两种方式在死亡率、机械通气持续时间和并发症方面无明显差异,因此关于幽门后喂养可降低呼吸机相关性肺炎发生率有待进一步研究证实。总之,当重症患儿胃供给失败时,鼻肠管可以是提供肠内营养的良好选择,但目前关于预防并发症的证据仍然不够充足,缺乏重症儿童的研究。
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)患儿中应用鼻肠管可绕过口腔、胃和十二指肠,且空肠喂养刺激胰腺外分泌的作用最小。越来越多的证据表明,AP患儿鼻肠管喂养安全性较高,可减少并发症发生几率。2018北美小儿胃肠病、肝脏病和营养胰腺学会(NASPGHAN)发表的关于儿科人群AP管理的临床报告[12]中建议当肠道耐受时,应启动早期肠内营养,途径包括经口、胃内或空肠。欧阳红娟[13]和马鸣等[14]研究均显示,AP患儿经鼻肠管喂养安全可行,且与肠外营养相比,经鼻肠管喂养的患儿营养状况改善良好。研究显示[15,16],鼻胃管肠喂养与经鼻肠管喂养在腹痛复发率、腹胀腹泻为主的消化道不良反应发生率、治疗1周后CRP水平、总住院时间、死亡率方面无显著性差异,鼻胃管喂养可以达到与鼻肠管喂养相似的疗效,且操作方便、费用低廉,在感染性并发症发生率方面优于鼻肠管喂养,具有代替鼻肠管的可能性。姚红等[17]研究显示,尽管鼻胃管置管更简单,但鼻肠管肠内营养能更有效地缩短患者相关指标恢复正常的时间,减少住院时间,降低并发症的发生。因此,AP患儿肠内营养治疗途径的选择尚需更深层次研究以提供循证医学依据。 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)和吞咽问题在患有神经损伤(nerve injury,NI)的儿童中较为常见。ESPGHAN指南[7]指出,对于难治性GERD儿童,经幽门或空肠喂养可作为胃底折叠术的替代治疗方案。Capriati T等研究表明[18],胃底折叠术对咳嗽、呕吐反流症状及发生肺部并发症患儿有益,但存在较高持续反流和包裹失败导致再次手术的风险。胃肠管是胃食管反流短期喂养的一个选择。研究显示[19,20],接受了胃空肠管喂养或胃底折叠术的术后的NI和GER患儿,第一年的反流相关住院率和死亡率相似,但胃空肠管喂养的患儿较胃底折叠术治疗的患儿并发症更多。与胃底折叠术不同,胃空肠管的放置是可逆的,如果儿童的反流是暂时的或随着时间的推移而改善,可以将其移除或转化为胃造口,而且胃肠管置管较胃底折叠术简单,对于不稳定的儿童或有麻醉风险的人来说可能是更好的选择。
空肠营养管喂养可以跨过消化道梗阻或狭窄的位置[如食管狭窄、胃出口梗阻(由于腐蚀性食管炎或腐蚀性胃炎)、癌症或气管食管瘘导致狭窄]提供肠内营养,Zhang L等[21]采用小口径鼻内镜放置空肠营养管为这一类消化道阻塞的患者提供营养。Raval MV等[22]对20例患有脐膨出、食道闭锁、食管烧伤、内脏痛觉过敏、多发性先天性空肠狭窄的儿童中成功进行空肠营养。Jiang W等[23]对120例接受过十二指肠和空肠先天性阻塞(即十二指肠闭锁,环状胰腺,空肠闭锁)手术的儿童进行了一项回顾性研究,结果显示早期EN患儿通过鼻肠管喂养可缩短耐受口服喂养的时间,降低胆汁淤积发生率,喂养效果好于肠外喂养。Jiang W等[24]另一项研究显示,由于胃穿孔导致部分胃切除术后新生儿可以安全地进行鼻肠管喂养,且并发症发生率低于全肠外营养。
吸入性肺炎是早产儿普遍存在的肺损伤的来源,Farhath S等[25]研究发现,发生支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)的早产儿气管胃蛋白酶浓度较未发生BPD的早产儿高3倍。而幽门后喂养是降低儿童吸入风险的有效策略[26],研究表明[