腹水的诊断和治疗.ppt

腹水的诊断和治疗
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汇报人：
顽固性腹水期
外周血管对血管活性物质敏感性低
肾脏对血管活性物质反应敏感性高
肾血管收缩、血流减少
肾脏对钠水重吸收增加
补充扩张的血管血容量
肝肾综合征期肝硬化失代偿期血容量回补
不足以有效地抑制交感缩血管系统激活
导致肾血管进一步收缩肾脏严重低灌注

不足以有效地抑制钠水潴留激素的释放
导致钠水潴留进一步加重和肾功能衰竭
肝功能不全和门静脉高压引起 ↓  肝---肾神经反射 ↓为肝硬化腹水形成中始动因素
腹水的性质 漏出液 渗出液
外观 淡黄、稀薄 深黄、混浊
透明 血性、脓性
比重 ＜　　　 ＞
凝结 不自行凝结 易凝结(纤维蛋白)
粘蛋白试验 阴性 阳性
细胞数 ＜ 300　　　　 ＞ 500
炎症因素 无 有
肝硬化腹水
多为漏出液
腹水白细胞或多形核细胞增多应考虑并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的可能性
腹水多形核细胞计数大于或等于250个/m3对诊断SBP有重要意义，是抗生素治疗的指征
肝硬化腹水
腹水量较大时，虽伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出液
联合检测肝硬化患者血清和腹水白介素-1、白介素-6、TNF-a、NO、 16SrRNA基因的变化对肝腹水合并SBP的诊断、疗效判断具有一定意义
肝硬化腹水
应指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并与渗出液腹水有重叠
近来有人主张用高SAAG（血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白≥11g/L）和低SAAG（<11g/L）来替代漏出液与渗出液的概念
漏出液SAAG高，渗出液SAAG低，乳糜性腹水可出现假性高SAAG
肝硬化腹水
多数感染性腹水乳酸盐和乳酸脱氢酶(LDH)值明显升高
结核性腹水腺苷脱氨酶(ADA)常增高，以ADA>30u/L为阳性，诊断敏感性100%、%、%
良性腹水与恶性腹水
常规检查对鉴别良性、恶性腹水并不可靠
联合检测几种标志物：纤维连接蛋白(FN)、ADA、甲胎蛋白(AFP)、铁蛋白与溶菌酶等
ASLR(腹水--血清乳酸脱氢酶比率)与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在80～90%
良性腹水与恶性腹水
铁蛋白于恶性腹水时升高，溶菌酶则降低
肝硬化腹水SAAG常增高，恶性腹水时降低
结合ASLR测定，可提高鉴别率
腹水细胞染色体核型分析超4倍体异常可单独做出恶性腹水的诊断
良性腹水与恶性腹水
恶性腹水的患者腹水与血清的总蛋白、白蛋白、乳酸盐、铁蛋白、a2-巨球蛋白、a1-抗糜蛋白酶、转铁蛋白和白介素-8等的比值明显高于肝硬化腹水
近年来国内有学者提出腹水端粒酶的检测有助于癌性腹水的诊断
腹水的诊断
详细询问病史和体格检查
腹水量超过500ml时，可出现移动性浊音，大量腹水可有液波震颤、脐疝等
腹水量超过200ml借助B型超声可出现液性暗区
腹水的鉴别诊断
肝硬化腹水有时在诊断方面需要同结核性腹膜炎、腹膜转移癌、肾源性腹水、慢性心功能不全致心力衰竭、心包炎、下腔静脉阻塞、营养障碍性疾病、粘液性水肿、Megissyndrom(女性盆腔肿瘤并发胸、腹水)等以鉴别
腹水的鉴别诊断 腹部膨隆
肥胖：腹部呈球形，脐凹陷，无移动性浊音，身体其他部位不同程度的肥胖表现
胃肠胀气：全腹叩诊鼓音，无移动性浊音
卵巢囊肿：腹部向前隆起，脐向上移位，两侧腹部叩诊呈鼓音，腹部外形不对称
腹腔内其他囊肿与肾盂积水：病