非手术科室考核标准.docx

非手术科室考核评价标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理

1、无资质人员医疗材料上级医师审核签名。
2、无跨科收治非本专业患者
，、疗效分析、下步诊疗计划。
无制度不得分，。
无讨论记录不得分，。
2
6、有住院患者膳食的适应症及指导
住院患者的膳食指导，病程有记录
无膳食指导，无医嘱，。
2
四、患者安全管理。
（一）确立杳对制度识别患者身份
1、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名，年龄两项等项
1、门诊和住院患者的身份标识有制度规定且全院范围内统执行
2、有标本采集、给药、输血或血制品
现场查看，
2
目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作
2、完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的流程）的患者措施健全转科交接登记制度
采集供临床检验和病理标本，核对患者或其近亲属,授权委托人陈述患者姓名。3、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、床号等
（禁止仅以房间或床号作为识别的唯依据）
查看转交登记，无不得分
（二）特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤
1、按规定开具完整的医嘱或处方
1、有开具医嘱相关制度与规范
2、医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄清方可执行
提问，
2
2、在实施紧急抢救的情况下，必要时科口头下达临时医嘱，护士应对口头医嘱临时重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记
1、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关规定与流程。
2、下达口头医嘱应及时补记。
提问，
（三）危急值报告制度与处置流程
1、有临床危机值报告制度及流程，包括重要的检杳结果等报告。
2、接获非书面危机值应规范、完整、准确地记录患者识别信息，检查结果和报口者信息。
3、医生接获临床危机值后应及时追踪与处理。
4、相关人员知晓上述制度与流程
5、有危机值项目表。
提问，。。.
2
（四）妥善处理医疗安全（不良）事件。鼓励患者参与医疗安全活动。
1、有不良事件报告制度及流程。
2、不良事件及时报告。
3、发生医疗安全（不良）事件处理及时。
4、医疗安全（不良）事件年报告10%【床位比】
5、有患者参与医疗安全活动责任和义务的规定
6、主动邀请患者参与医疗安全官理，尤其是特殊检查，特殊治疗，手术等有创操作。
7、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是接受手术使用药物治疗前，输液输血前有具体措施及流程
查看科室不良事件报告表。查看处理记录，现场查看，查阅病历记录，，。
查看有关告知书无不得分
1
（五）转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息
1、转诊或转科流程明确，履行知情同
意
2、经治医师应向患者或近亲属授权委托人告知转诊、转科以及可能导致的后果
3、病历有记录
无知情告知不得分