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2012ACR痛风处理指南解读
贵阳医学院附院医院肾病风湿科 曾家顺
背景与流行病学
痛风与高尿酸血症的定义
高尿酸血症
——非药物和药物治疗
急性痛风性关节炎
——治疗和预靶标（C级）
在充分的病人教育和监测药物毒副作用情况下，剂量可能达到>300 mg/d（甚至肾衰竭） （B级）
在启动治疗前，应检测HLA-B*5801，特别是严重别嘌呤醇高反应的人群（例如CKD3期以上的韩裔人，汉族人和泰国人，A级）
别嘌呤醇高反应综合征（AHS）
包括重症多形性红斑、中毒性表皮坏死，系统性疾病（如嗜酸粒细胞增多症、血管炎、皮疹和综末器官疾病）
高发病率（在美国1:1000），高死亡率20-25%
噻嗪类药物应用和肾衰竭是AHS的危险因素
据Ccr调整别嘌呤醇的维持剂量以减少其风险，这是没有证据支持的策略（C级）
排尿酸药物的单一治疗
在美国，丙磺舒可作为排尿酸药物的第一选择药物（B级）
有泌尿系结石史是排尿酸药物应用的禁忌（C级），因为丙磺舒和苯溴马隆与泌尿系结石有9-11%的相关风险
尿尿酸水平的升高暗示了尿酸生成增多，是排尿酸药物应用的禁忌
应用排尿酸药物，应水化和碱化尿液（C级）；因为缺乏证据，明确的定量。
药物降尿酸措施选定的相关建议
应用高分辨超声，CT，双能CT（B级）探测痛风石，以及普通X线探及痛风石的骨破坏（C级）
超声影像在关节软骨表面的“双轮征”，代表了非痛风石的尿酸结晶的沉积（B级）
在所有的患者中，如血尿酸没有达标，应增加XOI到恰当的最大剂量（A级） （FDA：别嘌呤醇800mg/d;非布索坦80mg/d ）
在美国之外，对于难治性的活动性痛风非布索坦可达120mg/d （A级）
如果某种XOI不能耐受或不能达标，另一种XOI是恰当的一线选择（C级）
难治性痛风的综合将尿酸方案中，可应用丙磺舒和其它具有降尿酸作用的药物（如菲诺贝特和氯沙坦） （B级）
有效治疗包括在用一种XOI的基础上加用一种排尿酸药物（B级），反之亦然（C级）
严重和难治性以及对降尿酸药物耐受的痛风患者，pegloticase应用是恰当的（A级）；Pegloticase非一线药物，其治疗的时间也缺乏共识
总 结
对病人进行饮食、生活方式、治疗药物以及伴发病处理的教育是痛风治疗的核心治疗措施
XOI，别嘌呤醇或非布索坦是一线将尿酸药物
应充分的降血尿酸以持续的改善痛风的症状和体征，血尿酸的靶标是< mg/dl ，且经常< mg/dl
别嘌呤醇的起始剂量起始剂量<100 mg/d，在CKD患者中应更小，可逐渐增量，甚至在CKD中也可超过>300 mg/d
应用别嘌呤醇之前，为了风险控制，应在某些人群（例如CKD3期以上的韩裔人，汉族人和泰国人）通过PCR的方法检测HLA-B*5801等位基因频率，因为HLA-B*5801等位基因频率上升和阳性的患者对AHS有很高的风险
血尿酸还未达标时，一种XOI和一种排尿酸药物的联用是恰当的
Pegloticase对于严重、难治性以及对降尿酸药物耐受的患者是恰当的
2012ACR痛风处理指南
高尿酸血症
——非药物和药物治疗
急性痛风性关节炎
——治疗和预防
证据级别
A级：多个多中心随机临床试验或meta分析
B级：一个随机试验或非随机研究
C级：专家共识，案例研究
急性痛风性关节炎 ——治疗和预防
急性发作处理的一般原则
急性发作的药物治疗
NSAIDs
秋水仙碱
GCS（系统或关节内应用）和ACTH
初始治疗效果不佳的处理
不能进食患者的处理
补充性的治疗
药物预防痛风发作的相关建议
急性发作处理的一般原则
急性发作应该用药物治疗（C级），最好在24内开始（C级）
药物降尿酸不被急性发作时药物应用所打断（C级）
病人教育还应包括一些指导：急性发作时，患者能自行处理，而不必每次都就医（B级）
病人基础的教育还包括这些争论：体内过量的尿酸导致了痛风和仅仅有效的降尿酸是有疗效的（B级）
急性发作的药物治疗
轻、中度（疼痛评分≦6分，特别是累及小关节和1或2个大关节），建议用单药治疗，口服NSAIDs或秋水仙碱或系统GCS （A级）
重度（特别是累及多关节，1或2个大关节）可考虑联合治疗（C级）
指南并没有讨论药物作用的优劣，因此，基于患者的偏好、治疗效果以及伴发病时，选用药物应谨慎
指南没有讨论肾功能损害时药物剂量的调整、禁忌症以及药物的相互作用
关于药物联合
急性严重痛风发作，特别是累及多个大关节或多关节，初始联合治疗是恰当的（C级）
联合治疗包括同时用足量（有时预防剂量）：秋水仙碱+NSAIDs