20个常用护理诊断.doc

睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）
【定义】
由于睡眠规律得改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】
主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】
1、 与疾病引起得不适有关。如:疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;（该项预期目标】
1、 破损皮肤不出现继发感染。
2、 不出现新得皮肤损伤、
3、 破损皮肤愈合、
4、病人（家属）能复述皮损护理得要点。
【护理措施】
1O评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。
2。 讲解皮损处护理要点：
⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；
⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；
⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
3、 预防发生皮损得护理措施：
⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；
⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；
⑶指导病人及家属正确使用便器与减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；
⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；
⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：
内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；
增减衣被及时、适宜；
使用中性肥皂，清洗浦水温40°C左右,避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；
②严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
⑥皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；
⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损得危险因素。
有皮肤受损得危险（有压疮得危险）
【定义】
个体处于皮肤易受损伤得危险状态。
【预期目标】
lo病人（家属）能就是被可造成皮肤损伤得危险因素。
病人（家属）能复述皮肤自护得方法、
3、 病人不发生皮肤损伤。
【相关因素】与【护理措施】
请参考“皮肤受损”得相关内容。
清理呼吸道低效
【定义】
个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻得状态。
【依据】
1、 痰液不易咳出甚至无法咳出。
2、 听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。
3、 可伴有紫叩、呼吸困难等表现。
【相关因素】
lo与痰液粘稠有关。
2»与痰量多有关。
3、 与身体虚弱或疲乏有关。
4。 与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。
5o与限制咳嗽有关。
6、与昏迷有关、
【预期目标】
1。 病人掌握了有效咳嗽得方法。
2。 听诊痰鸣音、罗音减少或消失。
3。 紫叩、呼吸困难等表现减轻。
4。 没有因痰液阻塞而发生窒息。
【护理措施】
1、 观察病人痰液得性质、量、就是否易咳出，以及干、湿罗音与痰鸣音得变化情况、
2、 注意病人就是否有呼吸困难、紫如加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞得情况发生。
3、 嘱患者每2〜4小时做几次深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。
4o教给病人有效咳嗽得方法,具体方法就是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气 后保持张口，用力进行两次短促得咳嗽，将痰从深部咳出。
.保持病室清洁，维持室温在18-22 °C,湿度在50〜60%。
6。对于咳嗽时疼痛得患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口、 7o有大量浓痰得患者应做好体位引流，每日:T3次,每次15分钟、体位引流应在餐前进行,引流时注意观 察病人得反应，严防窒息发生。
8o气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷