伤寒论学习体会.pdf

实用总结
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福建省基层老中医药专家师承带徒工作
经典学习心得
带教单位 龙岩市第二医院
指导老师 桂以补中逐饮，驱阴止泻，而病自愈。何用四逆
散，不通之至也。”另认为本条是气郁证，为少阴枢机不利，阳气郁遏在里，不能透
达于四末所致。如李士材曰： “按少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而见四逆者，非
姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之
证，惟气不宣通，是以逆冷。”根据仲景之义和以方测证的方法，当以后说为是。盖
四逆证，非惟阳虚，亦有热深者、血虚者、蛔扰者、痰郁者、脏寒者和气郁者。本条
首冠“少阴病，四逆”，明确指出本证乃以四逆为主症，然少阴病四逆以阳虚阴盛居
多，应伴见恶寒蜷卧、下利清谷、脉微细等全身虚寒表现，应以四逆汤治疗。本证四
逆并无上述虚寒证伴随，且主以四逆散，当是阳郁而致，故其程度较轻，仅表现为手
足不温或指头微寒。由于枢机不利，气机不畅，疏泄失常，对全身都可能产生病理影
响，所以本证除四逆外，或然证较多，肺气不利则咳，心气不利则悸，膀胱气化不利
则小便不利，脾胃气滞则腹痛。因气机不利，肝木有病，易侮脾土，故柯韵伯认为本
条“腹痛泻利下重”亦为主症，不应列入或然证，证之临床，亦有道理。
四逆散用柴胡解郁行气，和畅气机，透达郁阳，枳实降胃导滞，行气散结，二者一升
一降，运转枢机，透达阳气。芍药和营柔肝，甘草缓急和中，二者一柔一缓，调和肝
脾。四味相伍，使邪去郁开，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。肝脾调和则腹痛、泻
利下重自除。张令韶曰：“凡少阴四逆，倶属阳气虚寒，然亦有阳气内郁，不得外达
而四逆者，又宜四逆散主之。枳实形圆臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃络。芍药疏
泄经络之血脉，甘草调中，柴胡启发阳气而外达，阳气通，而四肢温矣。 ”尤在泾
曰：“夫邪在外者，可引而散之，在内者，可下而去之，其在外内之间者，则和解而
分消之，分消者，半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛，扬之使从外出，枳实之苦，
抑之使其内消，而其所以能内能外者，则枢机之用为多，故必以芍药之酸益其阴，甘
草之甘养其阳。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳。”说理清楚，足以启人悟机。
四逆散为疏肝解郁、调畅气机的基本方。仲景疏肝解郁以柴胡剂为主方，后世疏肝诸
方皆从仲景之方演化而来，小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、四逆散、逍遥散、柴
胡疏肝散等皆为疏肝理气之剂。且四逆散与小柴胡汤组方之理相似。尤在泾云：“四
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逆散制方之大意，亦与小柴胡汤相似，四逆之柴胡、枳实，犹小柴胡之柴胡、黄芩
也。四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长，甘、芍亦
备营卫两和之任，特以为病有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解
表里，则两方如一方也。”
四逆散在临床上应用广泛，历