脑血栓形成入院记录.doc

脑血栓形成入院记录呼和浩特健安医院入院记录姓名: 性别: 年龄: 婚否: 民族: 籍贯:单位: 职务或职业:入院日期: 病史采取日期: 病历记录日期: 病情陈述者: 患者本人主诉:左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。现病史: 一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏,无耳鸣及视物旋转, 无恶心呕吐。就诊于当地门诊, 测血压 180/100mmHg, 建议其就诊上级医院, 明确诊断。患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院, 头颅 CT示: 1. 双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶; 2. 右侧基底节区陈旧性腔梗灶。住院给予口服药物+ 输液治疗, 治疗的第三日, 症状明显缓解。昨日出院,今就诊我院,希望继续巩固治疗。门诊以“ 1. 右侧基底节区陈旧性腔梗; 2. 高血压病 3级极高危组”收入院, 病程中无发热, 无腹痛、腹泻, 饮食好、睡眠可。大、小便均正常。既往史:于 2012 年6 月发现高血压病,最高血压 200/120mmHg ,口服药物控制血压,平素血压控制在 160/90-100mmHg 。否认急慢性传染病史,否认外伤手术史。个人史:出生并生长于原籍,否认到过流行病疫源地及疫水接触史, 否认长期放射线、毒物接触史。无烟酒嗜好。婚育史: 23 岁与一健康女子结婚, G3P2 , 配偶患有糖尿病, 子女体健。家族史:否认有家族遗传性疾病史及类似病史。体格检查一般状况: ℃, P74 次/分 R18 次/分 BP 160/100 mmHg 神志清晰,语言稍感不利,查体合作。皮肤粘膜:未见黄染及出血点;全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅:形态正常,无压痛;头发白,分布稀疏。右侧抬头纹消失。眼:眼球活动自如,无眼颤;结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明瞳孔双侧等大等圆约 ,对光反射及调节反射灵敏。耳:听力正常,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。鼻:通畅,鼻唇沟向左偏斜。口腔: 唇红, 口角稍向左歪斜, 部分牙脱落, 舌红, 伸舌右偏, 咽无充血。颈部:软,气管位置居中, 颈静脉无怒张,甲状腺未触及肿大。胸廓:双侧对称无畸形;呼吸:频率 18次/ 分,节律齐,乳房无触痛及肿块,右侧浮肋前端压痛阳性。肺:望诊:呼吸运动肋双侧均匀对称,肋间隙无增宽变窄。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。听诊:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心脏:望诊:心前区无隆起。触诊: 心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 处, 无震颤, 无摩擦感。叩诊: 心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间 , 第三肋间 3cm , 第四肋间 第五肋间 0cm ,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间 2 .5cm , 第三肋间 4cm , 第四肋间 6cm 第五肋间 8cm (左锁骨中线至前正中线距离 9cm )。听诊:心率 74次/ 分,律齐, A2 > P2 。未闻及心包摩擦。桡动脉有力,脉搏频率 74次/ 分,节律齐。腹部: 望诊:平坦,未见肠蠕动波。触诊:腹软,无压痛及反跳痛。肝脏-- 未及。胆囊:未及。脾脏:未及。肾脏:未及。叩诊:鼓音,无移动性浊音。听诊:肠鸣音 3 —— 5次/ 分钟。无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器:未查。脊柱及四肢: 脊柱生理弯曲存在无扣压痛, 四肢活动自如, 右侧肢体肌力 V 级,左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。神经反射:膝腱反射:左侧相对减弱跟腱反射:左侧相对减弱腹壁反射:左侧相对减弱提睾反射:左侧相对减弱病理反射: BabinskisSign ( 阴性) OppeuheimsSign ( 阴性) KernigsSign( 阴性) BrudzinskisSign ( 阴性) 辅助检查: 2014-7-1 呼和浩特市人们医院头颅 CT 示: 1. 双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶; 2. 右侧基底节区陈旧性腔梗灶。专科情况: 血压: 160/100mmHg 。患者精神好, 言语不利, 走路左偏, 鼻唇沟向左偏斜, 口角稍向左歪斜。伸舌右偏, 生理反射左侧减弱, 病理反射未引出。诊断依据: 1. 左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。 2. 高血压病史明确,血压 160/100mmHg, 患者精神好,言语不利,走路左偏, 鼻唇沟向左偏斜, 口角稍向左歪斜。伸舌右偏, 生理反射左侧减弱,病理反射未引出。 3. 呼和浩特市人们医院头颅 CT示: 1. 双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶; 2. 右侧基底节区陈旧性腔梗灶。初步诊断: 1. 双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血; 2. 高血压病Ⅲ级。鉴别诊断: 脑出血: 起病突然, 有头痛、呕吐、视物不清等症, CT可以鉴别。处理意见:收住院治疗最后诊断: 1. 双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血; 2