脑血栓形成入院记录.docx

呼和浩特健安医院入院记录姓名:单位:性别:职务或职业:年龄:入院日期:婚否:病史采取日期:民族:病历记录日期:籍贯:病情陈述者:患者本人主诉:左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。现病史:一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏,无耳鸣及视物旋转,无恶心呕吐。就诊于当地门诊,测血压180/100mmHg,建议其就诊上级医院,明确诊断。患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院,头颅CT示:;。住院给予口服药物+输液治疗,治疗的第三日,症状明显缓解。昨日出院,今就诊我院,希望继续巩固治疗。门诊以“;”收入院,病程中无发热,无腹痛、腹泻,饮食好、睡眠可。大、小便均正常。既往史:于2012年6月发现高血压病,最高血压200/120mmHg,口服药物控制血压,平素血压控制在160/90-100mmHg。否认急慢性传染病史,否认外伤手术史。个人史:出生并生长于原籍,否认到过流行病疫源地及疫水接触史,否认长期放射线、毒物接触史。无烟酒嗜好。婚育史:23岁与一健康女子结婚,G3P2,配偶患有糖尿病,子女体健。家族史:否认有家族遗传性疾病史及类似病史。体格检查一般状况:℃,P74次/分R18次/分BP160/100mmHg神志清晰,语言稍感不利,查体合作。皮肤粘膜:未见黄染及出血点;全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅:形态正常,无压痛;头发白,分布稀疏。右侧抬头纹消失。眼:眼球活动自如,无眼颤;结膜无苍白,巩膜无黄染,,对光反射及调节反射灵敏。耳:听力正常,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。鼻:通畅,鼻唇沟向左偏斜。口腔:唇红,口角稍向左歪斜,部分牙脱落,舌红,伸舌右偏,咽无充血。颈部:软,气管位置居中,颈静脉无怒张,甲状腺未触及肿大。胸廓:双侧对称无畸形;呼吸:频率18次/分,节律齐,乳房无触痛及肿块,右侧浮肋前端压痛阳性。肺:望诊:呼吸运动肋双侧均匀对称,肋间隙无增宽变窄。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。听诊:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心脏:望诊:心前区无隆起。触诊:,无震颤,无摩擦感。叩诊:,第三肋间3cm,,,第三肋间4cm,第四肋间6cm第五肋间8cm(左锁骨中线至前正中线距离9cm)。听诊:心率74次/分,律齐,A2>P2。未闻及心包摩擦。桡动脉有力,脉搏频率74次/分,节律齐。腹部:望诊:平坦,未见肠蠕动波。触诊:腹软,无压痛及反跳痛。肝脏--未及。胆囊:未及。脾脏:未及。肾脏:未及。叩诊:鼓音,无移动性浊音。听诊:肠鸣音3——5次/分钟。无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱生理弯曲存在无扣压痛,四肢活动自如,右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。神经反射:膝腱反射:左侧相对减弱跟腱反射:左侧相对减弱腹壁反射:左侧相对减弱提睾反射:左侧相对减弱病理反射:BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(阴性)KernigsS